Ein Versicherungsvertrag zwischen einem PKV-Unternehmen und einem neuen Kunden ist stets privatrechtlicher Natur. Auch bei einer PKV bei Vorerkrankungen. Will heißen: er kommt nur zustande, wenn beide Parteien mit dem Inhalt und den Bedingungen einverstanden sind. Eine Annahmepflicht – wie in der GKV – gibt es also nicht.

Wann lehnt ein Versicherer die PKV-Anträge ab?

Der häufigste Grund für einen Versicherer, einen PKV-Antrag abzulehnen (oder nur unter ganz besonderen Voraussetzungen zu akzeptieren) liegt in einer Vorerkrankung des potenziellen Kunden. Danach wird bereits im Antrag gefragt, wobei der in Frage kommende Zeitraum, in dem diese Vorerkrankung behandelt worden sein muss, von Versicherer zu Versicherer variiert. Und zudem vom jeweiligen Krankheitsbild abhängt – mal sind es drei, mal fünf, manchmal aber auch zehn Jahre. Bei besonders schweren Erkrankungen wird sogar ohne zeitliches Limit gefragt.

Natürlich ist der gemeine Schnupfen davon ausgenommen. Vielmehr geht es um schwerwiegende Dinge, wie beispielsweise Asthma, Herzprobleme, eine Multiple Sklerose, Krebs oder eine psychische Erkrankung. Der Grund liegt auf der Hand: tritt ein Risiko mit hundertprozentiger Sicherheit ein, kann und darf es laut Gesetz nicht versichert werden. Besteht zumindest die Möglichkeit, dass aus einer Vorerkrankung irgendwann einmal Folgeschäden resultieren oder die Erkrankung erneut aufflammt, muss der Versicherer dies für den neuen PKV Kunden in seiner Prämienkalkulation berücksichtigen – mit einem Risikozuschlag oder sogar einem partiellen Risikoausschluss.

Vorschriften für die PKV-Versicherer:

Im Übrigen sind die PKV-Versicherer dabei nicht frei von gesetzlichen Vorschriften. So steht beispielsweise im Paragraphen 146 abs. 1 Nr. 1 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG), dass „die Prämien auf versicherungsmathematischer Grundlage unter Zugrundelegung von Wahrscheinlichkeitstafeln (…), insbesondere unter Berücksichtigung der maßgeblichen Annahmen zur Invaliditäts- und Krankheitsgefahr“ zu berechnen sind.

Tipp:
Beantworten Sie alle Gesundheitsfragen absolut gewissenhaft und fügen Sie ggf. Belege bei. Dies gilt auch für den Bereich „Sonstiges“ – selbst wenn keine ärztliche Behandlung stattgefunden hat. Ziehen Sie nach Möglichkeit einen in der PKV versierten Versicherungsvertreter bei der Gesellschaft Ihrer Wahl – oder einen Versicherungsmakler oder Versicherungsberater – hinzu, denn der kennt alle Feinheiten und möglichen Fallstricke. Dies gilt im Übrigen besonders auch bei der Umstellung nach § 204 VVG auf einen anderen Tarif beim selben PKV-Unternehmen.

Gibt es Chance auf eine PKV bei Vorerkrankungen?

Viele Menschen werden – vor allem wenn sie die 30 überschritten haben – von einer Vorerkrankung berichten müssen, auch wenn diese nicht unbedingt gravierend war oder ist. Da stellt sich natürlich die Frage, in wieweit sie überhaupt noch eine Chance auf den Abschluss einer privaten Krankenversicherung haben. Die Antwort lautet eindeutig: Ja. Seit der Einführung der Unisex-Tarife im Dezember 2012 sprechen einige PKV-Anbieter eine grundsätzliche Aufnahmegarantie trotz Vorerkrankungen aus. Damit wollen sie auch den Vorwurf entkräften, sie nähmen nur junge und gesunde Menschen auf. Es fällt in diesen Fällen zwar ein Risikozuschlag an, der jedoch häufig nur maximal 30 % auf die gesamte Vertragsprämie beträgt.

Hinweis:
Beihilfeberechtige können sich bei erstmaliger Verbeamtung und Vorerkrankungen in der PKV mit einem Risikozuschlag bis zu maximal 30 % nach der sogenannten Beihilfeöffnungsaktion für Beamte versichern lassen. Doch Achtung es gibt nur ein einziger Versuch und der muss sitzen. Innerhalb von 6 Monaten ab Verbeamtung muss der PKV-Eintritt erfolgreich umgesetzt sein. Hierbei helfen am besten Versicherungsberater.

Einige PKV-Versicherer öffnen sich in der Krankheitskostenvollversicherung (KKV) nach dem gleichen Prinzip auch für Angestellte, selbst im Falle einer PKV bei Vorerkrankungen.

Der versierte PKV-Versicherungsmakler oder Versicherungsberater, ausgestattet mit entsprechender Vergleichs-Software, weist den Weg zum passenden Versicherungsschutz. In jedem Fall aber gilt, dass eine lückenhafte oder sogar bewusst falsche Beantwortung der Gesundheitsfragen gravierende Konsequenzen haben kann:

Einfache und grobe Fahrlässigkeit:

Falls es bei korrekten Angaben zumindest einen anders gestalteten PKV-Vertrag gegeben hätte, wird der bestehende PKV-Vertrag im Beitrag und oder Leistung angepasst. In den ersten drei Jahren nach Vertragsabschluss darf der Versicherer rückwirkend einen Risikozuschlag (RZ) erheben oder sogar einen partiellen Leistungsausschluss aussprechen. Entscheidet er sich für den zweiten Weg, müssen alle in diesem Bereich bereits erhaltenen Leistungen an ihn zurückerstattet werden. Hätte jemand bei wahrheitsgemäßen Angaben im Antrag jedoch überhaupt keine Police erhalten, darf der Versicherer entweder – bei einfacher Fahrlässigkeit – binnen eines Monats kündigen. Oder – bei grober Fahrlässigkeit – sofort vom Vertrag zurücktreten, alle bis dahin gezahlten Beiträge einbehalten und alle wegen falscher Angaben in einem Bereich unrechtmäßigen Leistungen zurückfordern.

Vorsätzliche Fahrlässigkeit ohne Betrugsabsicht:

Die Folgen entsprechen denen bei grober Fahrlässigkeit, statt drei Jahre beträgt die Frist hierbei allerdings zehn Jahre nach Vertragsabschluss.

Arglistige Täuschung:

Der Versicherer darf alle Leistungen zurückfordern, nicht nur die aus dem beanstandeten Bereich. Die Frist beläuft sich auch hier auf zehn Jahre.

 

Ein Risikozuschlag bedeutet im Übrigen immer eine Kostensteigerung. Jedoch kann man mit dem Versicherer durchaus vertraglich vereinbaren, dass nach einer gewissen Zeitspanne – i.d.R. alle zwei Jahre – eine Überprüfung des betreffenden Krankheitsbildes vorgenommen wird. Und der Zuschlag bei gutem Ausgang wieder gestrichen oder gesenkt wird. Darüber hinaus kann auch ein Leistungsausschluss für eine Vorerkrankung zeitlich befristet werden.

Tipp:
Bei Angestellten ist ein Risikozuschlag (RZ) bis zu 50% Arbeitgeberzuschussfähig (AGA) und nach dem Bürgerentlastungsgesetz (BEG) steuerlich abzugsfähig.

Beispiel: aus 100 Euro Risikozuschlag werden nach Abzug von (AGA) und (BEG) ca. 35 Euro Netto für den PKV versicherten.

Fazit: für eine PKV bei Vorerkrankungen wird Therapiebericht des behandelnden Arztes benötigt

Alleine aufgrund von noch so dezidierten Angaben des Antragstellers, der sich für eine PKV bei Vorerkrankungen interessiert, von ärztlichen Befunden oder Behandlungsergebnissen, kann sich kein PKV-Versicherer ein abschließendes Bild einer akuten oder in der Vergangenheit aufgetretenen Vorerkrankung machen. Dafür benötigt der Versicherer einen Therapiebericht des behandelnden Arztes. Dieser enthält zumindest die ärztliche Diagnose und den Status beim Behandlungsbeginn, die angewendeten Therapien, die Therapieerfolge, den Gesundheitsstatus beim Behandlungsende sowie die Zukunftsprognose.

Tipp:
Sie haben das Recht zur Einsicht in Ihre Patientenakte bei Ihren behandelnden Ärzten und Ihrer gesetzlichen Krankenkasse (Patientenrechtegesetz Paragraph 630g, BGB). Nutzen Sie dieses Recht, zusammen mit einem versierten Versicherungsvermittler, Versicherungsmakler oder Versicherungsberater, sofern Sie dies für die Antragstellung für eine PKV erforderlich halten, um Diagnosen zu hinterfragen, zu klären, Ihren Gesundheitszustand richtig einzuordnen und damit Ihre Gesundheitsfragen korrekt zu beantworten.

Grundsätzlich sollte man hierzu das Gespräch mit dem Arzt suchen und sich über alle Details des Therapieberichts aufklären lassen. Im Idealfall geht kein Therapiebericht ungeprüft an den Versicherer. Wobei es nie schaden kann, die Behandlungsfortschritte und -erfolge zusätzlich aus eigener Sicht zu schildern und zu kommentieren – am besten in enger Absprache mit dem Vermittler oder Versicherungsberater.

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