Wie die PKV mit Alkoholkonsum umgeht

Was hat Alkoholkonsum mit der privaten Krankenversicherung zu tun? Eine ganze Menge. Sucht- und Alkoholklauseln in den Verträgen können zu Leistungsbeschränkungen führen – und das nicht nur für Alkoholiker.

Die jüngst vom Bundesamt für Statistik vermeldeten Zahlen können zwar nicht beruhigen, sie entwickeln sich aber in die richtige Richtung: Die Zahl der 10- bis 19-Jährigen, die mit einer Alkoholvergiftung ins Krankenhaus eingeliefert wurden, sank 2017 um 2,7 Prozent gegenüber dem Vorjahr auf 21.721 Fälle. Damit setzt sich der Abwärtstrend, der 2012 begann und 2016 unterbrochen wurde, weiter fort. Diese Entwicklung ist nicht nur bei Jugendlichen, sondern auch insgesamt zu beobachten.

Alkoholkonsum ist in vielen Kulturen, auch in der deutschen, seit Jahrhunderten fest verankert. Über 90 Prozent der Deutschen nehmen gelegentlich oder regelmäßig alkoholische Getränke zu sich, so eine Auswertung der aktuellen, internationalen Studie Global Burden of Disease, einem Projekt der Weltgesundheitsorganisation. Während die einen mit Alkohol vor allem Genuss verbinden, ist er für andere ein Suchtmittel. Die Grenze zwischen übermäßigem Konsum und Abhängigkeit ist nicht immer klar zu ziehen. Auch daher variieren die Zahlen zu den Alkoholsüchtigen in Deutschland. Zwischen 1,3 und 1,9 Millionen sollen es sein, also etwa 2 Prozent der Bevölkerung.

Alkoholsucht seit 50 Jahren als Krankheit anerkannt

Damit ist Alkoholkonsum- und sucht auch für Krankenkassen ein wichtiges Thema. Denn sie führt zu zahlreichen schwerwiegenden Erkrankungen und Entzugstherapien sind meist langwierig und teuer. Vor 50 Jahren hat sich die Lage für die Süchtigen deutlich verbessert. Nachdem schon in den 1950er Jahren die Weltgesundheitsorganisation Alkoholsucht als Krankheit deklariert hatte, erkannte das Bundessozialgericht in einem Urteil vom Juni 1968 Alkoholabhängigkeit als Krankheit an (AZ: 3 RK 63/66). Daher zahlen die gesetzlichen Krankenkassen heute nicht mehr nur für die Behandlung der Auswirkungen der Trunksucht, sondern auch für die Bekämpfung der Sucht an sich. Allerdings übernimmt die Krankenkasse in der Regel nur die Kosten für die Entgiftungsphase – für die Entwöhnungsphase als Reha-Maßnahme ist der Rentenversicherer zuständig.

Alkoholabhängigkeit wird bei Gesundheitsprüfung abgefragt

Während gesetzlich Versicherte weitgehend (siehe unten „Exkurs“) keine Leistungseinschränkungen durch Alkoholmissbrauch oder Alkoholsucht zu fürchten haben, stellt sich die Lage für privat Versicherte differenzierter dar. Wer bereits an Alkoholismus erkrankt ist, kann es schwer haben, überhaupt eine private Vollversicherung abzuschließen. Zumindest wird er wie bei anderen Vorerkrankungen auch Risikozuschläge und/oder Leistungsausschlüsse akzeptieren müssen. Da die Beitragshöhe der PKV – im Gegensatz zur GKV – unter anderem vom Gesundheitszustand bei Vertragsabschluss abhängt, wird dieser geprüft. Zu den klassischen Gesundheitsfragen der privaten Versicherer zählt der Punkt Alkoholabhängigkeit.

Aber auch wer dem Alkohol nicht verfallen ist, sollte diesbezüglich aufs Kleingedruckte achten. Zum einen kann die Sucht im Laufe des weiteren Lebens auftreten, zum anderen können auch Gelegenheitstrinker von Leistungsbeschränkungen betroffen sein. Finden sich in den Versicherungsbedingungen die Suchtklausel und/oder Alkoholklausel oder sind in den individuellen Tarifbedingungen ähnliche Passagen enthalten, zieht sich der Versicherer zumindest zum Teil aus der finanziellen Verantwortung.

Suchtklausel: Wer übernimmt die Kosten für den Alkoholentzug?

Die Suchtklausel bringt Nachteile für Alkoholiker mit sich. Unmittelbare Krankheits- und Unfallfolgen einer Sucht sind zwar vom Versicherungsschutz umfasst. Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren muss jedoch der Versicherte selbst zahlen. Finden sich die Suchtklausel oder ähnliche Regelungen hingegen nicht im Vertrag, ist der privat Versicherte meist besser gestellt als der gesetzlich Versicherte. Die Kostenübernahme für den Alkoholentzug erfolgt durch den Versicherer und der Erkrankte kann zum Beispiel auch einige Privatkliniken für den Entzug nutzen.

Alkoholklausel: Auch Gelegenheitstrinker sind betroffen

Die Alkoholklausel hingegen betrifft nicht nur Abhängige, sondern auch alle, die ab und an etwas trinken. Sie besagt, dass bei Krankheit oder Unfall mit festgestelltem und ursächlichem Promillewert im Blut Behandlungskosten zwar übernommen werden, der Anspruch auf Krankentagegeld aber entfallen kann. Ab welchem Blutalkoholwert nicht mehr gezahlt wird, können Versicherer festlegen. Da kann schon ein Fahrradunfall nach einem feuchtfröhlichen Abend, der zu einem mehrwöchigen Arbeitsausfall führt, nicht nur in körperlicher, sondern auch in finanzieller Hinsicht schmerzhaft sein. Wer dies verhindern will, sollte darauf achten, dass sich keine Alkoholklausel in seinem Vertrag befindet. Viele Anbieter verzichten bei privaten Krankenversicherungen mittlerweile darauf.

Private Zusatzversicherungen: Alkohol- und Suchtklauseln beim Krankentagegeld

Alkohol- und Suchtklauseln sind auch in privaten Zusatzversicherungen zum Krankentagegeld zu finden. In den Musterbedingungen des Verbands der Privaten Krankenversicherung (PKV) zur privaten Krankentagegeldversicherung ist geregelt, dass: 

„keine Leistungspflicht besteht bei Arbeitsunfähigkeit wegen Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren und wegen Krankheiten und Unfallfolgen, die auf eine durch Alkoholgenuss bedingte Bewusstseinsstörung zurückzuführen sind“.

Exkurs: Alkoholisiert Autofahren und die Folgen

Eine besondere Situation kann entstehen, wenn man nach reichlichem Alkoholkonsum ins Auto steigt und damit eine Straftat begeht. Dann kann selbst der gesetzlich Versicherte Probleme bekommen.Ein gesetzlich Versicherter verursachte mit 1,8 Promille und Cannabis-Einfluss einen Autounfall, bei dem er sich selbst verletzte. 2010 kam es zur Verhandlung. Seine Krankenkasse wollte ihn an den Krankenkosten beteiligen und erhielt vor dem Sozialgericht Dessau Recht. Ausschlaggebend für die Beurteilung des Falles war, dass die Ursache der Verletzungen des Klägers auf eine Straftat zurückzuführen sind. Denn er wurde mit einem Strafbescheid für die vorsätzliche Gefährdung des Straßenverkehrs rechtskräftig verurteilt (AZ: S 4 KR 38/08).