Das duale Gesundheitssystem in Deutschland: PKV und GKV im Vergleich

Das duale Gesundheitssystem in Deutschland: PKV und GKV im VergleichDie Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der privaten Krankenversicherung (PKV) unterscheiden sich erheblich. Um Sie bei der Wahl des passenden Versicherungsschutzes zu unterstützen, stellen wir Ihnen hier die Unterschiede übersichtlich und transparent vor. Das ermöglicht Ihnen einen objektiven Vergleich der PKV und GKV.

GKV Leistungen

Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind in Deutschland gesetzlich vorgeschrieben und können bis auf sehr wenige Ausnahmen nicht individuell gestaltet werden. Das bedeutet, dass der Versicherungsschutz für alle Kassenmitglieder gleich ist und der gesetzlichen Grundversorgung mit zahlreichen Lücken bzw. Eigenbeteiligungen entspricht. Wobei bestimmte Eigenbeteiligungen durch Überforderungs- bzw. Härtefallklauseln begrenzt sind.

Das Sachleistungsprinzip in der GKV

Die GKV verfährt nach dem Sachleistungsprinzip. Das heißt: Die Krankenkasse und der Arzt sind Vertragspartner. Der Patient bleibt außen vor.

 

Das Sachleistungsprinzip in der GKV

Quelle: KVpro.de GmbH

 

Beim Sachleistungsprinzip schreibt die GKV weitgehend vor, wie ihre Kassenpatienten versorgt werden dürfen. Die Patienten haben dabei wenig Entscheidungsfreiheit und müssen in vielen Fällen Zuzahlungen tragen, z.B. bei Medikamenten im Krankenhaus oder beim Zahnarzt.

Außerdem dürfen die GKV seit dem 01.04.2007 so genannte Wahltarife anbieten. Diese gewähren jedoch nicht die Vertragsgarantien der PKV und können jederzeit einseitig von der Krankenkasse wieder beendet werden. Mit Wahltarifen binden Sie sich bis zu 3 Jahre fest an eine GKV und können dadurch z.B. nicht in eine PKV wechseln.

Keine Leistungsgarantien in der GKV

In der Vergangenheit wurden die Leistungen der GKV mit mittlerweile 20 Reformgesetzen immer weiter eingeschränkt. Die Beiträge sind dabei aber trotzdem gestiegen. Und auch die Zukunft ist besorgniserregend. Denn immer weniger Jüngere müssen in der GKV immer mehr Ältere mitversorgen. Weitere Beitragserhöhungen und Leistungseinschränkungen sind damit vorprogrammiert.

 

Beitragsentwicklung in der GKV von 1980 bis 2017

Quelle: KVpro.de GmbH

Änderungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

Jahr gesetzliche Änderungen Auswirkungen
1982 Kostendämpfungsgesetz Erhöhte Zuzahlungen Medikamente, Reduzierung Zuschüsse bei Zahnersatz, Einschränkung der freien Krankenhauswahl.
1983 Kostendämpfungsgesetz Einführung Beitragspflicht für Krankengeld zur Renten- und Arbeitslosenversicherung, Eigenbeteiligung Krankenhausaufenthalt.
1989 Gesundheitsreform Gestaffelte Zuzahlung Arznei-, Verbandmittel, Ausweitung Zuzahlung bei Krankenhausaufenthalt.
1994 Gesundheitsreform Änderung Zuzahlung Arznei-, Verbandmittel, Anhebung Zuzahlung bei Krankenhausaufenthalt.
1997 Beitragsentlastungsgesetz Wegfall Zuschuss Brillengestell, Senkung Krankengeld, Streichung Zahnersatz Kinder, Jugendliche (nach 1978 geboren), weitere Anhebung Zuzahlung Arzneimittel, Krankenhausaufenthalt und Kuren, Eigenbeteiligung.
1999 Solidaritätsstärkungsgesetz Reduzierung Zuzahlung Arzneimittel, Festlegung 50% Erstattung beim Zahnersatz, Fahrtkosten, Heilmittel.
2000 Gesundheitsreform Einführung Ausgabenbudget, Neuordnung der ärztlichen- und zahnärztlichen Vergütung und Krankenhausfinanzierung.
2004 Gesundheitsmodernisierungsgesetz 10€ Praxisgebühr, Zuzahlungen bei Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, 10€ Zuzahlung Krankenhausaufenthalt, Streichung Sterbegeld.
2005 Gesundheitsmodernisierungsgesetz Aufhebung paritätische Beitragszahlung, Einführung Festzuschüsse Zahnersatz, Arbeitnehmer zahlen zusätzliche 0,9%-Punkte.
2007 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz Einführung Wahltarife, Versicherungspflicht für Nichtversicherte, Einführung Gesundheitsfonds, Zusatzbeitrag möglich, einheitlicher Beitragssatz.
2010 GKV-Finanzierungsgesetz
2015 GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz Festschreibung allgemeiner Beitragssatz auf 14,6%, Einführung eines kassenindividuellen und einkommensabhängigen Zusatzbeitrages (Ø Zusatzbeitragssatz 2015: 0,9% / 2016: 1,1% / 2017: 1,1%).

Änderungen in der Pflegeversicherung

Datum Änderungen
01.01.1995 Einführung Pflegeversicherung mit Beitragssatz von 1,0%.
01.04.1995 Einführung häusliche Pflege.
01.07.1996 Einführung stationäre Pflege, Erhöhung Beitragssatz auf 1,7%.
01.04.2004 Wegfall des Beitragszuschusses in der Pflegeversicherung für Rentner.
01.01.2005 Einführung Zusatzbeitragssatz für „Kinderlose“ von 0,25% (1,7% / 1,95%).
01.07.2008 Pflege-Weiterentwicklungsgesetz, Erhöhung Beitragssatz auf 1,95% / 2,2%.
01.01.2013 Pflege-Neuausrichtungsgesetz, Erhöhung Beitragssatz auf 2,05% / 2,3%.
01.01.2015 1. Pflegestärkungsgesetz, Erhöhung Beitragssatz auf 2,35% / 2,6%.
01.01.2017 Inkrafttreten 2. Pflegestärkungsgesetz, 5 Pflegegrade, Erhöhung Beitragssatz auf 2,55%/2,8%.
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Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind reglementiert. Nicht jede Leistung ist versichert. Gesetzliche Kassenleistungen müssen nur ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht übersteigen.

Und bei der Werbung einiger GKV mit Bonusprogrammen, bei denen einzelne Leistungen (z.B. professionelle Zahnreinigung), die nicht im gesetzlichen Leistungskatalog enthalten sind, erstattet werden, muss man sich immer Folgendes vor Augen halten: Diese Leistungen können jederzeit wieder von der gesetzlichen Krankenversicherung gestrichen werden. Mehr zum Thema „Leistungskürzungen in der GKV“ lesen Sie hier.

So finanziert sich die GKV

Die gesetzliche Krankenversicherung finanziert sich nach dem Umlageverfahren. Das heißt: Die laufenden Kosten werden vollständig durch die bis zur Beitragsbemessungsgrenze (BBG) einkommensabhängigen Beiträge der Mitglieder finanziert. Praktisch lebt die GKV damit „von der Hand in den Mund“. Denn die jährlichen Beitragseinnahmen werden für die Leistungsausgaben eines Kalenderjahres verwendet. Weil aber mit den Beitragseinnahmen die Leistungsausgaben der GKV nicht komplett finanziert werden können, schießt der Bund Jahr für Jahr mehrere Milliarden Euro aus seinen Steuereinnahmen zu.

Einheitlicher Beitragssatz in der GKV

Seit Einführung des Gesundheitsfonds zum 01.01.2009 gilt für alle GKV ein einheitlicher Beitragssatz. Dieser beläuft sich im Jahr 2017 auf 14,6 %. Dazu kommen kassenindividuelle Zusatzbeitragssätze – im Jahr 2017 durchschnittlich 1,1 %. Um die Belastung der Beitragszahler in Grenzen zu halten, erfolgte in den letzten Jahren eine immer stärkere Finanzierung der GKV aus allgemeinen Steuermitteln, die auch von privat krankenversicherten Menschen erwirtschaftet werden.

Krankengeld bei Arbeitsunfähigkeit in der GKV

Das Krankengeld bietet Kassenpatienten nur eine Lohnfortzahlung in begrenztem Umfang. Es beträgt maximal 70 % des Bruttoeinkommens und ist bei Arbeitnehmern auf 90 % des Nettoeinkommens begrenzt. Dabei werden maximal 70 % der Beitragsbemessungsgrenze gezahlt. Soweit die gesetzlichen Vorgaben.

Konkret heißt das:
Der Höchstsatz des Krankengelds beträgt für Mitglieder in einer GKV im Jahr 2017:

70 % von 4.350 Euro = 3.045 Euro (= 101,50 Euro täglich!)

Also ist eine Absicherung von höheren Einkommen als Arbeitnehmer gar nicht möglich. Außerdem ist die Leistungsdauer (Zahldauer) eines Krankengeldes in der GKV auf 78 Wochen innerhalb von 3 Kalenderjahren wegen derselben Krankheit begrenzt.

Während Krankengeld bezogen wird, müssen Pflichtversicherte keine Beiträge für die GKV zahlen. Freiwillig Versicherte (z.B. Selbstständige) müssen aber unter Umständen ihre Beiträge weiter entrichten: für Einkommensteile und anderweitige Einnahmen, die für die Ermittlung der Krankengeldhöhe nicht berücksichtigt wurden.

Dabei haben Selbstständige seit dem 01.01.2009 grundsätzlich keinen Anspruch mehr auf Krankengeld in der GKV. Sie können sich jedoch durch die Wahl des allgemeinen Beitragssatzes den Krankengeldanspruch ab der 7. Woche (49. Krankheitstag) sichern.

 

Krankengeld in der GKV

Quelle: KVpro.de GmbH

 

Das von einer GKV ausbezahlte Krankengeld selbst ist zwar steuerfrei, es erhöht aber die zu zahlenden Steuern auf andere Einkünfte im gleichen Kalenderjahr (so genannter Progressionsvorbehalt).

PKV Leistungen

Die Leistungen in der privaten Krankenversicherung sind privatrechtlich und vertraglich zwischen einer Versicherungsgesellschaft und dem Versicherten vereinbart. Deshalb können sie individuell gestaltet werden. Die Bandbreite an Tarifangeboten reicht vom Hochleistungsversicherungsschutz bis zum Basisversicherungsschutz, die auf Wunsch auch noch mit speziellen Versicherungswünschen kombiniert werden können, wie z.B. Kur, Pflege, beitragssenkenden Selbstbeteiligungen oder einer festen Beitragsreduzierung im Alter.

Das Kostenerstattungsprinzip in der PKV

Beim Kostenerstattungsprinzip der PKV sind Arzt und Privatpatient Vertragspartner. Das heißt, dass der Privatpatient ein unmittelbares Mitspracherecht bei der Wahl des Arztes, des behandelnden Krankenhauses und z.B. der verordneten Medikamente hat. Er kann also selbst (mit)entscheiden, wer ihn wann, wie und wo behandelt.

 

Das Kostenerstattungsprinzip in der PKV

Quelle: KVpro.de GmbH

Wer sich als Privatpatient behandeln lässt, schließt mit seinem Leistungserbringer (z.B. Arzt, Zahnarzt, Krankenhaus) einen Behandlungsvertrag ab. Der Privatpatient erhält für die erbrachten Leistungen somit eine Rechnung. Diese reicht er dann bei seiner PKV ein, die ihm die tariflich vereinbarten Leistungen erstattet. Nach Erhalt dieser Erstattung bezahlt der Privatpatient die Rechnung seines Leistungserbringers.

Leistungsgarantie in der PKV

Als fester Bestandteil eines privatrechtlichen Versicherungsvertrages sind die tariflich vereinbarten PKV Leistungen dauerhaft garantiert, was in den für den Tarif gültigen allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) ersichtlich ist. Privat Versicherte müssen daher keine zukünftigen Leistungseinschränkungen fürchten. Besser noch: Die Leistungen der PKV orientieren sich bei medizinischer Notwendigkeit an der ärztlichen Kunst – ohne die aus der GKV bekannten Reglementierungen.

Gerade deshalb und wegen anhaltender Kostensteigerungen im Gesundheitswesen ist aber auch in der PKV mit Beitragserhöhungen zu rechnen – trotz Alterungsrückstellungen, gesetzlichem Zuschlag von 10 % etc. Darauf kann dann aber jeder privat Krankenversicherte individuell reagieren, z.B. durch einen PKV Tarifwechsel innerhalb des eigenen Anbieters oder einen Wechsel der PKV. Beides sollte jedoch mit fachkundiger Beratung geschehen.

So finanziert sich die PKV

Anders als die GKV mit ihrer demografie-anfälligen Umlagefinanzierung setzt die PKV auf ein kapitalgedecktes System. Sie finanziert sich nach dem so genannten Äquivalenzprinzip (Kapitaldeckungsverfahren). Das bedeutet: In der PKV sorgt jedes Mitglied für seine im Alter steigenden Gesundheitskosten selbst vor.

Der zu zahlende PKV Beitrag wird dabei so kalkuliert, dass keine Erhöhung aufgrund des Älterwerdens notwendig wird – den Idealzustand konstant bleibender Rechnungsgrundlagen vorausgesetzt. Folglich muss ein Durchschnittsbeitrag ermittelt werden, der bis zum Lebensende sämtliche im Tarif über die AVB zugesicherten PKV Leistungen abdeckt.

Festlegung eines gleich bleibenden PKV Beitrags

Die stetige Zunahme an Krankheitskosten mit Erreichen höherer Altersstufen würde von Jahr zu Jahr höhere PKV Beiträge für die Privatversicherten erforderlich machen. Diese sowohl für den Versicherer als auch für den Versicherungsnehmer unerwünschte Konsequenz wird durch die Festsetzung eines gleich bleibenden PKV Beitrags vermieden. Dieser Beitrag wird unter der Annahme auch in Zukunft gleich bleibender Kostenverhältnisse für die gesamte künftige Dauer des Versicherungsverhältnisses kalkuliert.

Da aus dem gleich bleibenden PKV Beitrag die mit zunehmendem Lebensalter stets ansteigenden Versicherungsleistungen bestritten werden, ergibt sich Folgendes: Der PKV Beitrag für die ersten Jahre des Versicherungsverhältnisses ist „zu hoch“ und für die später folgenden Jahre „zu niedrig“ angesetzt. Der in der ersten Phase des Versicherungsverhältnisses zu viel gezahlte PKV Beitrag wird bei der PKV in Alterungsrückstellungen angesammelt und verzinslich angelegt. In der zweiten Phase des Versicherungsverhältnisses wird die aufgrund des Älterwerdens ansteigende Versicherungsleistung aus den Alterungsrückstellungen finanziert.

Alterungsrückstellungen werden also gebildet, damit für die gesamte Dauer des Versicherungsverhältnisses ein prinzipiell gleich bleibender PKV Beitrag festgesetzt werden kann. Ausführliche Informationen zu den Alterungsrückstellungen erhalten Sie hier.

Es ergibt sich somit folgender, auch in den Tarifbedingungen festgelegter Grundsatz:
Eine Erhöhung der PKV Beiträge oder eine Verminderung der PKV Leistungen ist allein wegen des Älterwerdens der zu versichernden Person während der Dauer des Versicherungsverhältnisses ausgeschlossen. So hatten alle Privatversicherten im April 2016 in der Kranken- und Pflegeversicherung schon 219 Milliarden Euro für das Alter zurückgestellt (= Alterungsrückstellungen).

Krankentagegeld bei Arbeitsunfähigkeit in der PKV

Die Lohnfortzahlung bzw. der Verdienstausfall kann als Versicherter in einer PKV durch ein Krankentagegeld bis zu 100 % des tatsächlichen Nettoeinkommens abgesichert werden. Dabei ist je nach Beruf auch die Absicherung von höheren Einkommen möglich – im Gegensatz zur GKV.
Während der Privatpatient Krankentagegeld von einer PKV ausbezahlt bekommt, muss dieser allerdings den Beitrag zur PKV weiterhin entrichten. Dafür ist das Krankentagegeld komplett steuerfrei und erhöht auch nicht die zu zahlenden Steuern auf andere Einkünfte im gleichen Kalenderjahr.

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