Auskunftspflicht der kassenärztlichen Vereinigungen

Auskunftspflicht der kassenärztlichen VereinigungenWenn man einen Versicherungsvertrag abschließen will, bei dem Gesundheitsfragen gestellt werden (Private Krankenversicherung, Berufs-, Dienst- oder Erwerbsunfähigkeit, Lebensversicherung, Unfallversicherung, etc.), dann ist es angezeigt, sich kundig zu machen, was die Leistungserbringer (Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser und Heilhilfsberufe) in der Vergangenheit abgerechnet haben. Hier verbergen sich ggf. Diagnosen und Codierungen, die dem Antragsteller einer Versicherung, dem künftigen Versicherten, unbekannt sind. Ursache kann sein, dass die Codierung fehlerhaft ist.

Die Patientenakten bringen die relevanten Informationen und helfen bei der Aufklärung vor Vertragsabschluss. Das ist grundsätzlich besser, als später im Leistungsfall den Rechtsstreit führen zu müssen, was denn nun wirklich gewesen ist.

Der erste und einfachste Weg – Ihr Hausarzt

Hatten Sie nur einen behandelnden Arzt, der Sie immer überwiesen hat, wenn Facharzttermine angezeigt waren, dann hat Ihr Hausarzt alle Unterlagen.


Die Alternative – Ihre GKV

Der erste Ansprechpartner nach Ihrem Hausarzt sollte Ihre gesetzliche Krankenkasse sein, die aber regelmäßig nicht alle Daten zur Verfügung hat. Die Krankenkassen verfügen aber über folgende Informationen:

  • Arbeitsunfähigkeiten
  • Krankenhausaufenthalte
  • Zahnersatz und Kieferorthopädie
  • Kurbehandlungen und Anschlussheilbehandlungen
  • ambulante Psychotherapie

Die Rechtsgrundlage ist § 305 SGB V und § 83 SGB X.

Schreiben Sie Ihre Krankenkasse an und fordern sie diese auf, eine Versichertenauskunft gemäß § 305 Abs. 1 SGB V zu erstellen. Darüber hinaus berufen Sie sich auf § 83 SGB X und die Auskunftspflicht zu gespeicherten Sozialdaten. Bitte definieren Sie den Zeitraum für den Sie die Auskünfte benötigen (meist abhängig vom Abfragezeitraum in den Anträgen).


Die vollständigen Daten – die Kassenärztliche Vereinigung

Wenn Sie darüber hinaus Informationen benötigen, welche die GKV Ihnen nicht liefern kann, und das ist bei der ambulanten Heilbehandlung der Regelfall, dann schreiben Sie die Kassenärztliche Vereinigung an.

Kann die GKV nur die oben genannten Informationen zur Verfügung stellen oder ggf. die besuchten Ärzte inkl. Termin ohne Diagnosen, dann sollten Sie sich an die zuständige Kassenärztliche Vereinigung wenden.

Die Adressen der Kassenärztlichen Vereinigungen finden Sie unter http://www.kbv.de/html/432.php.

Schreiben Sie alle Kassenärztlichen Vereinigungen an, in deren Zuständigkeitsbereich Sie Ärzte aufgesucht haben und fordern Sie diese auf, eine Versichertenauskunft gemäß § 305 Abs. 1 SGB V zu erstellen. Darüber hinaus berufen Sie sich auf § 83 SGB X und die Auskunftspflicht zu gespeicherten Sozialdaten. Bitte definieren Sie den Zeitraum für den Sie die Auskünfte benötigen.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben in der Vergangenheit versucht, diese Auskunftsersuche zu verweigern oder zeitlich stark einzugrenzen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen berufen sich darauf, dass § 305 Abs. 1 SGB V den § 83 SGB X verdrängt. Das Bundessozialgericht hat aber 2010 entschieden, dass die Regelungen sich nicht verdrängen, sondern nebeneinander wirken und dass sich neben der Pflicht aus § 305 Abs. 1 SGB V eine weitere Pflicht aus § 83 SGB X ergibt, die eine zeitliche Begrenzung auf 12 oder 18 Monate ausschließt:

Das BSG-Urteil vom 2. November 2010, Az.: B 1 KR 12/10 R können Sie direkt beim Bundessozialgericht nachlesen.

Krankenhausdaten

Über die Daten zu Krankenhaus- und Kuraufenthalten hat die Kassenärztliche Vereinigung in der Regel keine Daten. Diese Informationen erhalten Sie von der GKV. Es kann aber sein, dass diese Informationen nicht vollständig sind und nur rudimentäre Informationen enthalten. In dem Fall sollte man sich auch hier um Krankenhaus- und Kurentlassungsberichte bemühen!


Berufsgenossenschaft

Bedenken Sie, dass ggf. Daten nur bei Berufsgenossenschaften gespeichert sind, wenn es sich um arbeitsmedizinische Untersuchungen, Wegeunfälle oder Berufskrankheiten gehandelt hat.

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