Erstantragsauswertung

Erstantragsauswertung in der PKVDie Erstantragsauswertung wird ausschließlich bei internen Tarifwechseln, beim eignen Versicherer nach § 204 VVG vorgenommen, um herauszufinden, ob ein bei der damaligen Antragstellung bereits vorhandenes Risiko, heute neu eingepreist werden muss.

Bei einer Erstantragsauswertung wird der Gesundheitszustand bei Antragstellung anhand der damaligen Angaben auf dem Antrag überprüft und mit den heutigen Annahmerichtlinien des Krankenversicherers für den Zieltarif abgeglichen. Der Zweck ist, ein damals bereits vorhandenes Risiko neu zu bewerten und einzupreisen.

Das gilt auch für Krankheiten, die durch einen Risikozuschlag mitversichert wurden. Durch den Tarifwechsel wird dann dieses Krankheitsbild neu bewertet und führt oftmals zu einem anderen Beitragszuschlag, als bisher vereinbart. In manchen Fällen kann er deutlich höher ausfallen.

Pauschalprämie vs. Grundprämie

Es geht hier um die Unterschiedlichkeit von Tarifkalkulationen und auch wenn dieses Verhalten zunächst fragwürdig erscheint, basiert es dennoch auf gültiger Rechtsprechung. Bereits 1999 hat das Bundesverwaltungsgericht (Az: BVerwG 1 A 1.97 vom 05.03.1999) festgestellt, dass bei einem Tarifwechsel aus einem Tarif mit Pauschalprämie in einen Tarif, der mit einer Grundprämie kalkuliert ist, der Versicherer für bereits bei Antragstellung bestandene Erkrankungen einen Beitragszuschlag verlangen kann.

Während bei Tarifen mit Pauschalprämie Vorerkrankungen von Versicherten bereits im Gesamtrisiko kalkulatorisch berücksichtigt sind, trifft das nicht auf Tarife zu, die mit einer Grundprämie kalkuliert sind. Bestehen Vorerkrankungen, dann wird hier ein individueller Risikozuschlag vereinbart, um die höheren Kosten mitzuversichern.

Hintergrund

Bei Tarifen, denen einen Pauschalprämie zugrunde liegt, sind verschiedene Krankheitsbilder bereits in einem Pauschalbetrag berücksichtigt und dadurch im Versicherungsschutz enthalten. Das trifft in der Regel aber nicht auf alle Erkrankungen zu. Auch bei einem Tarif der nach diesem Prinzip kalkuliert ist, sind individuelle Risikozuschläge möglich.

Tarife, die hingegen mit Grundprämie kalkuliert sind setzen bei Antragstellung umfassende Gesundheit des Kunden voraus. Ergeben sich bei der Gesundheitsprüfung Risiken, dann werden sie sofort entsprechend der zu erwartenden Mehrkosten berücksichtigt und über einen individuellen Risikozuschlag eingepreist.

Wechselt ein Versicherter aus einem Tarif mit Pauschalprämie in einen Tarif, der mit einer Grundprämie kalkuliert ist und „Bestes Risiko“ – also kerngesund – voraussetzt, dann soll die Erstantragsauswertung zeigen, ob bereits zu Versicherungsbeginn ein höheres Risiko als „Bestes Risiko“ bestanden hat, um gegebenenfalls einen durch höhere Kosten zu erwartenden Fehlbetrag durch einen Beitragszuschlag aufzufangen.

In einem neueren Urteil des Bundesgerichthofs (Az: IV ZR 70/15 vom 15.07.2015) zu dieser Thematik stellt der vierte Senat klar, dass die Erstantragsauswertung nur dann vorgenommen werden darf, wenn zwischen Herkunftstarif und Zieltarif abweichende und nicht vergleichbare Prämienkalkulationsgrundsätze bestehen (vergleiche BGH, IV ZR 70/15, Rn 19).

Im Zweifel muss der Versicherer die Unterschiede und die Nichtvergleichbarkeit beweisen. Da es sich hierbei um betriebsinterne Informationen handelt, wird ein Krankenversicherer einer entsprechenden Aufforderung zur Offenlegung nur gegenüber Gerichten oder der Aufsichtsbehörde nachkommen.

Gleiche Risikoeinstufung

Die Einstufung des Risikos muss in der gleichen Risikoklasse vorgenommen werden, die bereits bei Antragstellung zugrunde gelegt wurde. Der versicherte Kunde hat

„Anspruch darauf, dass er nach Maßgabe der ursprünglichen Risikoeinstufung bewertet wird. Dies schließt es indessen nicht aus, dass der Versicherer die ursprüngliche Risikoeinstufung in eine neue Risikoskala einpasst…“
(vergleiche BGH, IV ZR 70/15, Rn 17)

Die Risikoeinstufung darf keinesfalls zum Nachteil des Versicherten geändert werden. Selbst dann, wenn sich die Risikoeinstufung geändert hat oder im neuen Tarif eine andere Risikoskala zur Anwendung kommt, darf der Versicherer von der ursprünglichen Einstufung nicht zu Ungunsten seines Kunden abweichen.

Das schließt aber offenbar nicht aus, dass sich bereits vorhandene Risikozuschläge durch den Tarifwechsel und die damit in Zusammenhang stehende Erstantragsauswertung erhöhen.

Betrifft nicht die Mehrleistungen im neuen Tarif

Ein Risikozuschlag, der auf einer Erstantragsauswertung beruht hat nichts mit möglichen Mehrleistungen oder höheren Erstattungsprozentsätzen zu tun. Er resultiert allein auf einer Erkrankung, die bereits zu Versicherungsbeginn bestanden hat. Dadurch ist dieser Zuschlag auch nicht durch einen Verzicht auf die Mehrleistungen zu umgehen.

Unter Umständen könnte Paragraph 41 VVG für Abhilfe sorgen. Sollte die Vorerkrankung, die den Risikozuschlag verursacht in der Zwischenzeit ausgeheilt sein, dann lässt sich der Zuschlag auf Basis der o. g. Rechtsgrundlage überprüfen.

Tipp: Tarifwechselinteressierte sind gut beraten, wenn sie zunächst die Angaben bei Antragstellung überprüfen, ob und in wie weit bereits Vorerkrankungen bestanden haben. Das ist unabhängig davon, ob sie über einen Zuschlag bereits eingepreist waren oder nicht. Sollte ärztlicherseits bescheinigt werden können, dass Ausheilung für diese Krankheitsbilder vorliegt ist das für die spätere Verhandlung sehr hilfreich.

Betrifft nicht neue Erkrankungen

Im Laufe der Vertragslaufzeit können sich die gesundheitlichen Verhältnisse verändern. Erkrankungen, die seit Versicherungsbeginn eingetreten sind, haben keinerlei Auswirkungen auf das Ergebnis einer Erstantragsauswertung. Sie werden nur dann bei einem Tarifwechsel berücksichtigt, wenn der Zieltarif umfassender ist, also Leistungen beinhaltet, die bisher nicht versichert waren.

Hinweise:

  • Sollte der Zieltarif einen umfassenderen Versicherungsschutz bieten, als das bisherige Leistungsversprechen, dann sollten Interessierte zunächst versuchen die Mehrleistungen zu erhalten. Möglicherweise kann das nur mit der Erschwernis eines Risikozuschlags erreicht werden.
  • Risikozuschläge sind Arbeitgeberzuschuss- und BEG-fähig

Sollte der Beitragszuschlag in einem schlechten Verhältnis zu den entsprechenden Mehrleistungen stehen, dann kann ein Mehrleistungsverzicht den Zuschlag abwenden.

Fazit zur Erstantragsauswertung:

Wenn bei Abschluss der PKV keine Vorerkrankungen vorhanden waren, gibt es für die während der Versicherungszeit neu entstandenen Erkrankungen auch keinen Risikozuschlag beim internen Tarifwechsel nach § 204 VVG.

Hat der neue Zieltarif Mehrleistungen zum bestehen Schutz, so kann der Versicherer für die während der Vertragslaufzeit neu eingetretenen Krankheiten für die Mehrleistungen im neuen Zieltarif, einen Risikozuschlag (RZ) beim internen Tarifwechsel nach § 204 VVG aufrufen.

Auf diese Mehrleistungen im neuen Zieltarif kann der Kunde jedoch verzichten. Somit fällt auch kein Risikozuschlag an.

Bestanden bei Abschluss Vorerkrankungen die durch einen Risikozuschlag mitversichert worden sind, so kann der Versicherer den Risikozuschlag für diese bei Abschluss vorhandenen Krankheiten beim internen Tarifwechsel nach § 204 VVG für den Zieltarif neu kalkulieren. (Dies gilt jedoch nicht für die während der Vertragslaufzeit neu entstanden Krankheiten).

Die Seite wird geladen ...
nach oben