Die aufbauenden Rechtsvorschriften für eine PKV

Die aufbauenden Rechtsvorschriften für eine PKV
Der Vertrag über eine private Krankenversicherung basiert auf einer ganzen Reihe von Rechtsvorschriften, die sich aus verschiedenen Gesetzen ergeben. Hier sind Rechte, Pflichten, das Verhalten im Versicherungsfall und das Leistungsversprechen geregelt.

EU-Richtlinien

Die Dritte Richtlinie Schadenversicherung (92/49 EWG vom 18.06.1992) trat am 01.07.1994 in den Mitgliedstaaten des europäischen Wirtschaftsraumes in Kraft und hatte einen großen Einfluss auf die Versicherungsaufsicht in Deutschland. Vor allem aber war die PKV davon betroffen. Mit dieser Richtlinie war die rechtliche Grundlage für einen europäischen Versicherungsbinnenmarkt geschaffen, um es Versicherungsunternehmen der einzelnen Mitgliedsstaaten zu ermöglichen, EG-weit tätig zu sein, ohne dass es einer weiteren Zulassung der jeweiligen Aufsichtsbehörde im Zielland bedarf. Ausreichend sollte eine einmal erteilte Erlaubnis zum Geschäftsbetrieb der zuständigen Versicherungsaufsicht des Landes sein, in dem das Versicherungsunternehmen seinen Geschäftssitz hat.

Problematisch war das für die Private Krankenversicherung in Deutschland. Und auf Betreiben des deutschen PKV-Verbands wurden in Artikel 54 der Richtlinie Sonderregelungen für die substitutive Krankenversicherung aufgenommen. Sie ermöglichen es den einzelnen Mitgliedsstaaten, „spezifische Rechtsvorschriften zum Schutz des Allgemeininteresses“ zu erlassen.

In Bezug auf die PKV geht es im Wesentlichen darum, dass sie nach Art der Lebensversicherung geführt wird und Alterungsrückstellungen gebildet werden, sowie um das Tarifwechselrecht nach § 204 VVG.

Der PKV-Verband wollte es damit ausländischen Versicherern unmöglich machen, in Deutschland Krankenversicherungsgeschäft zu betreiben, denn im europäischen Ausland wird die Krankenversicherung in der Regel nach Art der Schadenversicherung geführt und das ist in Deutschland nicht zulässig, wenn es sich um die substitutive Krankenversicherung handelt.

Bürgerliches Gesetzbuch – BGB

Die private Krankenversicherung ist ein privatrechtlicher Vertrag, der sich aus den Vorschriften des BGB ergibt und durch Angebot und Annahme zustande kommt. Er ist ein zweiseitiges Rechtsgeschäft und beruht auf den allgemeinen zivilrechtlichen Vorschriften des BGB. Dieses Rechtsgeschäft wird durch die Paragraphen 116 bis 144, in denen es im Speziellen um die Willenserklärung geht, und durch die Paragraphen 145 bis 157, in denen der Vertrag geregelt ist, festgelegt.

Handelsgesetzbuch – HGB

In der substitutiven Krankenversicherung ist eine Deckungsrückstellung zu bilden, die allgemein als Alterungsrückstellung (AR) bezeichnet wird. Die Vorschriften und die Rechtsgrundlage dafür sind im HGB geregelt. In § 341f Nummer 3 ist festgelegt, wie das im Einzelnen zu tun ist und in welchem Umfang.

Versicherungsvertragsgesetz – VVG

Die private Krankenversicherung ist erst seit 1994 Bestandteil des VVG und ihre Rahmenbedingungen fanden sich damals in den Paragraphen 178a bis 178o. In der Neufassung des VVG ab 2008 findet sich die PKV in Kapitel 8 in den Paragraphen 192 bis 208.

Hier werden die vertraglichen Leistungen des Krankenversicherers, anzuwendende Vorschriften, die Versicherungsdauer, die Wartezeiten und das Recht auf die Kindernachversicherung geregelt. Darüber hinaus gibt es Bestimmungen für die besonderen Umstände bei Beihilfeempfängern und das Bereicherungsverbot, die Mitteilung über den Eintritt des Versicherungsfalles, die Möglichkeiten der Beitragsanpassung und Bedingungsänderung, das Recht auf Tarifwechsel, das Kündigungsrecht des Kunden und des Versicherers, sowie das Recht auf Fortsetzen des Versicherungsverhältnisses und was bei abweichenden Vereinbarungen vom Versicherer zu beachten ist.

Versicherungsaufsichtsgesetz – VAG

Durch das Versicherungsaufsichtsgesetz wird die staatliche Aufsicht über alle Unternehmen geregelt, die Versicherungsgeschäfte betreiben. Hier sind die Anforderungen festgelegt, die zur Aufnahme und zum Betrieb eines Versicherungsgeschäfts zu erfüllen sind. Es muss sichergestellt sein, dass die Verträge dauerhaft zu erfüllen sind. Dazu bedarf es entsprechender Sicherungen zum Schutz des Kunden. Das VAG gilt für alle Versicherungsunternehmen und Pensionsfonds, mit Ausnahme der Träger der Sozialversicherung. Das VAG wurde neugefasst und ist in dieser Form seit 01.01.2016 in Kraft. Die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht – kurz: BaFin – ist die vom Bundesministerium für Finanzen beliehene Behörde, die die Aufsicht über alle Unternehmen führt, die Versicherungsgeschäfte betreiben.

Die Krankenversicherung ist im VAG in den Paragraphen 146 bis 160 geregelt.

Gesetz zur Regelung des Rechts der Allgemeinen Geschäftsbedingungen – AGBG

Das AGBG dient dazu, vorformulierte Vertragsbedingungen inhaltlich kontrollieren zu können, um den Schutz und damit auch die Rechte des Verbrauchers zu stärken. War zuvor die Kontrolle nur durch eine gerichtliche Nachprüfung möglich, definieren sich jetzt die Rechtsstandards bereits per Gesetz. Eine Kontrolle der Inhalte von Vertragsbedingungen ist notwendig, um Missbrauch zu verhindern, denn AVB werden nur von einer Vertragspartei gestellt.

Allgemeine Versicherungsbedingungen – AVB

Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen sind die rechtlichen Grundlagen eines Versicherungsvertrags. Dabei handelt es sich einerseits um die Rahmenbedingungen und andererseits um Inhalt sowie Umfang des Versicherungsschutzes. Der Verband der Privaten Krankenversicherung hat für seine Mitgliedsunternehmen Vertragsbedingungen vorformuliert, die unter dem Begriff Musterbedingungen für die Krankheitskostenversicherung oder kurz: MB/KK bekannt sind.

Krankenversicherungsaufsichtsverordnung – KVAV

Die Krankenversicherungsaufsichtsverordnung regelt die Aufsicht über den Geschäftsbetrieb von privaten Krankenversicherungsunternehmen. Sie löste im Zuge der Neuregelung des Versicherungsaufsichtsgesetzes die bis dahin gültige Kalkulationsverordnung (KalV) ab und ist seit 18.04.2016 in Kraft.
In der KVAV sind die Vorschriften hinsichtlich der Methoden zur Berechnung von Beiträgen und Rückstellungen enthalten. Außerdem, wie bei einem Tarifwechsel vorzugehen ist, welche Verfahren bei einer Beitragsanpassung anzuwenden sind, wie die Alterungsrückstellung ermittelt wird sowie die Bestimmungen in Bezug auf Mitteilungspflichten und Ordnungswidrigkeiten und die Schlussvorschriften, die beispielsweise auch die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft enthalten.

Verordnung über Informationspflichten bei Versicherungsverträgen – VVG-InfoV

In der Informationspflichtenverordnung ist festgelegt, welche Informationen zum Versicherungsvertrag dem angehenden neuen Versicherungsnehmer bereits vor Vertragsabschluss übermittelt werden müssen und auch später während der Vertragslaufzeit zuzusenden sind. Die Verordnung basiert auf § 7 VVG und gilt seit dem 01.01.2008.

Der Gesetzgeber wollte mit dieser Klarstellung für mehr Transparenz sorgen.

Klauseln über Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse, etc. – Spezielle Vereinbarungen

Kann ein Versicherungsvertrag nicht zu den üblichen Bedingungen geschlossen werden, bedarf es spezieller Vereinbarungen. Das kann in der Privaten Krankenversicherung dann notwendig werden, wenn die gesundheitlichen Verhältnisse nicht der Norm entsprechen. Norm steht hier für das jeweils der Kalkulation in einem Tarif zugrunde gelegte Risiko. Dieses Risiko definiert jeder Krankenversicherer für sich und den jeweiligen Tarif unterschiedlich und daher bedarf es einer stringenten Risikoprüfung der gesundheitlichen Verhältnisse, um vom Versicherungsnehmer einen risikogerechten Beitrag zu erhalten.

Sind Vorerkrankungen vorhanden, die nicht bereits in der Beitragskalkulation eines Tarifes berücksichtigt sind, dann erfordert das einen Risikozuschlag.
Ein Risikozuschlag kann auch in einen Leistungsausschluss umgewandelt werden.

Rechtsprechung

Gesetze sind nicht immer ganz eindeutig formuliert und das lässt den Versicherungsunternehmen einen Raum für die Gestaltung. Die Formulierung von Vertragsbedingungen und Leistungsversprechen sind daher nicht immer ganz eindeutig, so dass die private Krankenversicherung sowohl in vertraglicher Hinsicht, aber auch bei der Auszahlung von Versicherungsleistungen, immer wieder Gegenstand der Rechtsprechung ist.


Urteile zum Tarifwechselrecht

  • BGH (IV ZR 70/15 vom 15.07.2015) – Versicherer darf einen individuellen Risikozuschlag verlangen (Urteil zu Erstantragsauswertung)
  • BGH (IV ZR 45/16 vom 20.07.2016) – Hat der Krankenversicherer das Recht, bei Tarifwechsel für Mehrleistungen im Zieltarif einen Risikozuschlag zu verlangen, dann darf er auch für die Mehrleistung eine Gesundheitsprüfung durchführen
  • BGH (IV ZR 393/15 vom 13.04.2016) – Steht dem Krankenversicherer das Recht bei Tarifwechsel zu, für Mehrleistungen im Zieltarif einen Leistungsausschluss zu verlangen, muss kein erhöhtes Risiko beim Versicherten vorliegen

Urteile zur medizinischen Notwendigkeit

  • OLG Hamm (20 U 190/13 vom 30.10.2015) – Kosten eines Rücktransports sind nur erstattungsfähig, wenn die notwendige medizinische Behandlung im Ausland nicht gewährleistet ist

Urteile zu Hilfsmitteln

Urteile zur Leistungsbeschränkung

  • LG Coburg (32 S 57/14 vom 13.11.2014) – Einschränkungen sind zulässig, wenn die Tarifbedingungen so eindeutig formuliert sind, dass ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer bei aufmerksamer Durchsicht eine Leistungseinschränkung als solche erkennen kann

Urteile zur Anzeigepflicht

  • OLG Karlsruhe (9 U 14/14 vom 02.03.2015) – Verdachtsdiagnosen auf chronische Erkrankungen sind auch dann bei Antragstellung anzugeben, wenn sie zeitlich außerhalb des abzufragenden Zeitraums liegen

Urteile zur Beratungsdokumentation

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