Tarifwechsel: Die Sichtweise der BaFin

PKV Tarifwechsel: Die Sichtweise der BaFinDie BaFin ist als Aufsichtsbehörde auch ein Organ des Verbraucherschutzes. Seit 2008 die Informationspflichtenverordnung (VVG-InfoV) in Kraft getreten ist, nimmt sie auch diese Aufgabe wahr, wenngleich es sich hier nicht um eine Beschwerdestelle für den einzelnen Verbraucher handelt. Die BaFin sieht ihre Aufgabe vielmehr im kollektiven Verbraucherschutz, also, wenn es darum geht die Interessen von vielen zu schützen.

Das Tarifwechselrecht in der Privaten Krankenversicherung (PKV) betrifft viele Versicherte und daher hat die Aufsichtsbehörde hier auch einen entsprechenden Auftrag.

BaFin hat zu den Rechten von PKV-Kunden Stellung bezogen.
Diese finden Sie hier.

Die BaFin formuliert hier klar und sehr eindeutig, dass PKV-Kunden das Recht haben, jederzeit in andere gleichartige Tarife zu wechseln und der Versicherer das Tarifwechselbegehren nicht ablehnen kann, wenn die entsprechenden Voraussetzungen vorliegen.

Welche Voraussetzungen sind damit gemeint? Dem Gesetz folgend muss Gleichartigkeit vorliegen. Gleichartigkeit im Sinne des § 12 KVAV (Krankenversicherungs-Aufsichts-Verordnung) besteht, wenn gleiche Leistungsbereiche im Ausgangstarif und im Zieltarif versichert sind.

Zweck des Tarifwechselrechts

Das Tarifwechselrecht ermöglicht PKV-Kunden in andere gleichartige Tarife umzusteigen, die preiswerter sind, wobei alle erworbenen Rechte sowie die aufgebaute Alterungsrückstellung angerechnet werden müssen. Laut Aufsichtsbehörde dürfen betroffene Versicherungskunden hinsichtlich der Rechtspositionen, die bis zu Zeitpunkt des Tarifwechsels erlangt wurden nicht benachteiligt werden.

Die BaFin verweist in ihrem Aufsatz darauf, dass sie darauf sorgfältig achtet, dass Tarifwechsel von den Versicherern nicht systematisch beeinträchtigt werden. Die PKV muss ihre Kunden über geeignete Zieltarif informieren.

Bereits hier entstehen grundlegende Schwierigkeiten. Die Krankenversicherer sind nicht daran interessiert, dass Kunden sich preiswerter versichern und versuchen durch Intransparenz und Desinformation Tarifwechsel zu behindern. Einerseits fürchten sie den Prämienabrieb, also den Verlust von Beitragseinnahmen und anderseits wollen sie „Tarif-Hopping“ vermeiden. Obwohl der PKV-Verband die sogenannten Tarifwechsel-Leitlinien formuliert hat, ändert auch diese Maßnahme nichts an der Intransparenz.

Die Aufsichtsbehörde führt an, dass jeder Krankenversicherer verpflichtet ist, von einer Beitragsanpassung betroffene Kunden auf das gesetzliche Tarifwechselrecht hinzuweisen.

Da der Gesetzgeber ältere Versicherte als besonders schutzwürdig ansieht, genügt es bei diesem Personenkreis daher regelmäßig nicht nur auf den Gesetzestext zum Tarifwechsel zu verweisen, sondern die BaFin führt weiter aus, dass die PKV ihrer Informationspflicht durch die Darstellung konkreter Umstellungsvorschläge gerecht werden muss, und daher auf Tarife hinzuweisen hat, die eine Beitragsreduzierung ermöglichen.

Anmerkung:
Der genaue Wortlaut ist in § 6 Absatz 2 VVG-InfoV (Verordnung über Informationspflichten bei Versicherungsverträgen) nachzulesen.

Standard- und Basistarif

Die Aufsichtsbehörde weist auch deutlich darauf hin, dass die Versicherer diesen Personenkreis auch auf den Basistarif und gegebenenfalls auf den Standardtarif aufmerksam machen muss.

Die beiden Tarife sind der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nachempfunden. Die BaFin verwendet an dieser Stelle den Terminus „vergleichbar“. Das trifft es nicht wirklich, denn die Gebührensätze in den Sozialtarifen sehen den 1,8-fachen Satz für ärztliche und den 2,0-fachen Satz für zahnärztliche Leistungen vor. Darüber hinaus gibt es keine Budgetierung, wie man das von der Gesetzlichen Krankenversicherung kennt.

Anmerkung:
Ärzte und Zahnärzte, die eine vertrags(zahn)ärztliche Versorgung sicherstellen sollen scheinen hier nicht aufgeklärt zu sein und wissen daher nicht, dass ein Basistarif- oder Standardtarifpatient jedes Mal abgerechnet werden kann, wenn er in die Sprechstunde kommt.

Auch in den Sozialtarifen ist eine Gesundheitsprüfung üblich. Interessant ist, dass die Versicherungsaufsicht die Meinung vertritt, dass eine Gesundheitsprüfung im Basistarif lediglich des Riskoausgleichs zwischen den einzelnen PKV-Anbietern dient, weil der Gesetzgeber es untersagt hat, im Basistarif Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse zu vereinbaren.

Tatsächlich hat die Bewertung des Gesundheitszustandes aber noch eine weitere Bedeutung. Die Risikozuschläge, die hier dokumentiert werden sollen zeigen, mit welchem zusätzlichen Beitrag der betroffene Kunde zu rechnen hat, sollte er auf die Idee kommen in einen „normalen“ PKV-Tarif (zurück)wechseln zu wollen. Auch wenn die Beitragszuschläge inaktiv sind, handelt es sich dennoch um sehr hohe Beträge, die regelmäßig in vierstelligen Bereichen liegen.

Grundsätzlich muss man jedoch unterscheiden, ob jemand die Gesundheitsprüfung durchlaufen muss, weil er zuvor nicht versichert, oder ob es sich um die Umstellung aus einem bestehenden Versicherungsverhältnis in einen der beiden Sozialtarife handelt.

Der Basistarif steht nämlich auch Personen offen, die dem Personenkreis der PKV zuzurechnen sind und aufgrund ihrer gesundheitlichen Verhältnisse keinen Versicherungsschutz erhalten würden. In diesem Falle kommt es dann zu diesen hohen Risikozuschlägen, die im Versicherungsschein dokumentiert werden.

Voraussetzungen des Anspruchs auf Tarifwechsel

Die Aufsichtsbehörde stellt fest, dass ein Anspruch auf einen Tarifwechsel nur aus unbefristeten Vertragsverhältnissen abzuleiten ist und führt als Begründung die Gefahr einer Tarifvergreisung und der damit verbundenen Steigerung der Beiträge an.

In Wahrheit handelt es sich hier nicht um eine Vergreisung, sondern vielmehr um eine Entmischung. In der PKV sorgt jede Altersgruppe in einem Tarif für sich selbst vor. Diese sogenannte Beobachtungseinheit ist beispielsweise die Anzahl aller versicherten Personen, männlichen Geschlechts in einem Tarif mit den Lebensaltern zwischen 60 und 64 Jahren.

Eine Entmischung, die von der BaFin als Vergreisung bezeichnet wird erfolgt, wenn gesunde Versicherte das Tarifkollektiv verlassen, ausgelöst durch Beitragssteigerungen. Für die verbleibenden kränkeren Versicherten werden die Ausgaben höher, was weitere Beitragssteigerungen nach sich zieht. Im Laufe der Zeit verlassen immer mehr Gesundgebliebene die Beobachtungseinheit und wechseln in einen anderen (noch) preisgünstigeren Tarif. Die Folge ist, dass immer weniger gesunde Versicherte im Kollektiv verbleiben und das führt zu einer zunehmenden Entmischung, da das Verhältnis zwischen gesunden Versicherten, die Beitrag zahlen, aber leistungsfrei bleiben zu Lasten der kranken Versicherten, die Beitrag zahlen und Leistungen in Anspruch nehmen kippt.

Es gibt eine weitere wichtige Voraussetzung, die erfüllt sein muss, damit ein Anspruch auf einen Tarifwechsel besteht – die Gleichartigkeit. Sie definiert sich über die Leistungsbereiche. In der PKV unterscheidet man drei verschiedene Leistungsbereiche, die ambulante, die stationäre und die zahnärztliche Heilbehandlung. Ein Recht auf Tarifwechsel unter Anrechnung erworbener Rechte, wie Alterungsrückstellung und Eintrittsalter ist nur dann gegeben, wenn Ausgangstarif und Zieltarif die gleichen Leistungsbereiche – im Idealfall also ambulant, stationär und zahnmedizinisch – aufweisen. Die rechtliche Basis dafür bildet heute der Paragraph 12 der Krankenversicherungsaufsichtsverordnung (KVAV).

Hinweis: Die Qualität der einzelnen Leistungsbereiche ist nicht entscheidend. Sollten im Zieltarif Mehrleistungen oder ein höherer Erstattungsrahmen vorhanden sein, so hat der Krankenversicherer die Möglichkeit hinsichtlich dieser zusätzlichen Leistungsmerkmale eine Gesundheitsprüfung durchzuführen und das Ergebnis auch entsprechend zu bewerten. Das bedeutet er kann einen Risikozuschlag oder einen Leistungsausschluss anbieten.

Ein weiteres Merkmal, dass erfüllt sein muss um ein Recht auf einen Tarifwechsel zu haben ist die sogenannte Versicherungsfähigkeit im Zieltarif. Hier geht es um die Eigenschaften des Versicherten und ob sie den Voraussetzungen gemäß den Tarif- und/oder den Versicherungsbedingungen entsprechen. So kann beispielsweise ein kaufmännischer Angestellter nicht in einen Tarif für Humanmediziner oder Zahnärzte wechseln.

Rechtsfolgen des Tarifwechsels

Die BaFin stellt hier korrekt fest, dass es sich bei einem Tarifwechsel nicht um den Abschluss eines neuen Vertrags handelt, sondern lediglich um die Änderung von Vertragsinhalten, bei der die bereits erworbenen Rechte Berücksichtigung finden müssen.

Hier geht es nicht nur um Alterungsrückstellung, Eintrittsalter und Gesundheitszustand, sondern auch um tarifliche Einschränkungen, wie beispielsweise Wartezeiten oder auch Klauseln, die eine Leistung im Zahnersatz auf bestimmte Höchstsätze in den ersten Versicherungsjahren begrenzen. In neuen Tarifen findet man in der Regel so genannte Zahnklauseln oder auch Zahnstaffeln. Bei einem Tarifwechsel muss die bereits zurückgelegte Versicherungszeit bei der Anwendung solcher Einschränkungen berücksichtigt werden, so dass sie in der Regel nicht gelten. Anders kann es sich mit Wartezeiten verhalten, speziell dann, wenn der neue Tarif eine höhere Erstattung vorsieht als das bisherige Leistungsversprechen. Auch hier sind in erster Linie Leistungen für Zahnersatz oder Kieferorthopädie betroffen.

Ebenso werden auch bereits bestehende Erschwernisse berücksichtigt. Dazu zählen Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse. Allerdings gilt es zu beachten, dass ein bestehender Risikozuschlag sich reduzieren muss, wenn das Leistungsversprechen des Zieltarifs geringer ist. Sollte hingegen der Leistungsumfang des Zieltarifs umfassender sein, dann wird ein vorhandener Risikozuschlag sich entsprechend erhöhen.

Grundsätzlich ist zu beachten, dass es bei einem Tarifwechsel sowohl zu Mehr- als auch zu Minderleistungen kommen kann. Darum sollte sich der wechselwillige Kunde darüber im Klaren sein, so die BaFin, dass die Umstellung mit reduziertem Beitrag auch in der Regel auch mit einem partiellen Verlust von Leistungen verbunden ist.

Hinweis: Es gilt grundsätzlich die Unterschiede genau zu betrachten, um letztlich die richtige Entscheidung für einen Tarifwechsel treffen zu können. Erst wenn betroffene Kunden im Besitz aller relevanten Fakten sind, dann kann in genauer Kenntnis der Unterschiede vom Wechselrecht Gebrauch gemacht werden. Das ist die Anforderung an die Krankenversicherer, dass sie wechselwilligen Kunden in transparenter Weise alle Unterschiede zwischen Ausgangs- und Zieltarif aufzeigen.

Aufsicht über die Tarifwechselpraxis

Die Aufgabe der BaFin besteht in der Überwachung der Tarifwechselpraxis. Die Aufsichtsbehörde bedient sich hierbei aller gesetzlich möglichen Erkenntnismittel, um einen Einblick in das Umstufungsverhalten der Krankenversicherer zu bekommen. Sie erläutert in der Folge zwei Methoden, die insbesondere Anwendung finden:

  • Regelmäßige Prüfungen Vorort;
  • Bearbeitung von Verbraucherbeschwerden, für die eigens ein eigenes Beschwerdereferat eingerichtet wurde.

Speziell wenn es um das Beschwerdeverfahren geht, dann prüft die BaFin, ob es beim jeweiligen Versicherer geeignete Alternativtarife gibt, die preiswerter sind und ob Versicherte darauf hingewiesen wurden. Im Falle einer systematischen Zuwiderhandlung, kann die Aufsichtsbehörde im Zuge eines Verwaltungsverfahren betroffene Versicherer zu einer Korrektur ihrer Wechselpraxis verpflichten.

Letztmalig wurde im Juli 2010 durch das Bundesverwaltungsgericht eine Entscheidung gegen einen Krankenversicherer getroffen, der daraufhin seine Wechselpraxis verändern musste. Das dazu geführt, dass er seine Tarife mehrere Monate vom Markt nehmen und neu kalkulieren musste.

Anmerkung: Aus zahlreichen Beschwerdeverfahren, die sich gegen die Tarifwechselpraxis von Krankenversicherern gerichtet haben, ist bedauerlicherweise festzustellen, dass die BaFin nicht wirklich über die entsprechende Fachkompetenz zu verfügen scheint, um tarifliche Unterschiede bewerten oder versicherungsmathematische und versicherungsmedizinische Zusammenhänge erkennen und nachvollziehen zu können.

Im letzten Absatz zu dieser Thematik teilt die Aufsichtsbehörde mit, dass sie sich auch mit Beschwerden befasse, die sich gegen die unvollständige Darstellung von Tarifwechselmöglichkeiten im Rahmen von Beitragsanpassungen bei älteren Versicherten richten. Hierzu teilt die Behörde mit, dass sie sich regelmäßig den Schriftverkehr der Krankenversicherungsunternehmen zur Kontrolle vorlegen lässt.

Bedauerlicherweise scheint die BaFin in diesem Punkt ihrer Aufsichtspflicht nur unzureichend nachzukommen. Anders sind die versendeten Anpassungsmitteilungen der PKV sonst nicht zu erklären, in denen Versicherer ein maximal zwei preisgünstigere Alternativen nennen und außerdem auf den Standard und/oder den Basistarif hinweisen, sowie Angaben zum neuzugangsstärksten Tarif machen, obwohl die Informationspflichtenverordnung sehr viel umfangreichere Darstellung von Alternativen fordert.

Die Krankenversicherer sehen in dieser Vorgehensweise selbst dann keinen Verstoß gegen die Informationspflichtenverordnung, wenn der Nachweis geführt wird, dass es weitere Tarife gibt, die zu Beitragsreduzierungen führen.

Auch die der BaFin angezeigten Verstöße, scheint die Aufsichtsbehörde nicht nachverfolgen zu wollen. Und obwohl von diesem Fehlverhalten der Krankenversicherungsbranche alle Versicherten ab dem Alter 60 betroffen sein können, weil die unvollständige Darstellung zu einer systematischen Benachteiligung führt, zeigt die BaFin sich hier eher von der untätigen Seite. Als kollektiver Verbraucherschützer ist sie eine Fehlbesetzung.

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