Was tun, wenn die Krankenkasse nicht zahlt?

Was tun, wenn die Krankenkasse nicht zahlt?

Wenn die Krankenkasse eine Kur, Reha-Maßnahme oder Krankengeld nicht zahlt, können Versicherte dagegen Widerspruch einlegen – mit durchaus guten Chancen, erfolgreich zu sein. Wann es sich für Sie lohnen kann, gegen einen abgelehnten Bescheid durch Ihre Krankenkasse vorzugehen, wann Sie in jedem Fall Anspruch auf eine Leistung haben und worauf Sie beim Stellen eines Antrags achten sollten, lesen Sie hier.

Obwohl Sie nach einem größeren operativen Eingriff auf Kur müssten, Sie nach einen Unfall medizinische Hilfsmittel wie Physiotherapie über einen längeren Zeitraum benötigen oder bei Ihnen die Lohnfortzahlung im Krankheitsfall durch Ihren Arbeitgeber ausläuft, weigert sich Ihre Krankenkasse trotz Zahlungspflicht für beantrage Leistungen zu zahlen? Geben Sie in diesem Fall nicht zu schnell klein bei, denn viele Leistungen stehen Ihnen per Gesetz zu.

Nach einem erfolgreichen Widerspruch muss Ihre Krankenkasse die Leistungen erbringen. Natürlich gibt es immer wieder Situationen, in denen sich die Versicherten und die Krankenkasse nicht einig über gewisse Maßnahmen sind, als Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung haben Sie aber grundsätzlich einen Anspruch auf Leistungen. Oft liegt es zudem im Ermessen der Krankenkasse, ob sie zahlt oder nicht.

Beispiel Krankengeld: Diese Leistung steht gesetzlich Versicherten zu

Für alle Arbeitnehmer, deren Bruttoeinkommen aktuell 62.550,00 Euro pro Jahr nicht übersteigt , ist die gesetzliche Krankenversicherung verpflichtend. (Zur Info: Wer mehr verdient, kann freiwillig gesetzlich versichert bleiben oder in die Private Krankenversicherung wechseln). Für welche Leistungen die Krankenkassen aufkommen, ist per Gesetz geregelt. So ist etwa die Entgeltfortzahlung bei Arbeitsunfähigkeit, auch Sechs-Wochen-Regelung genannt, eine gesetzliche Leistung.

Dabei gilt grundsätzlich:

Sind sie als gesetzlich Versicherter länger als sechs Wochen arbeitsunfähig und die Lohnfortzahlung durch Ihren Arbeitgeber ist ausgelaufen, steht Ihnen Krankengeld in Höhe von 70 Prozent Ihres Bruttogehalts oder maximal 90 Prozent Ihres bisherigen Nettoeinkommens zu, um Ihren Lebensunterhalt zu sichern – aber nur, wenn Sie ansonsten keine weiteren solcher Leistungen erhalten.

Damit Sie das Ihnen zustehende Krankengeld in voller Höhe auch bekommen, müssen Sie auf einen lückenlosen Nachweis Ihrer Arbeitsunfähigkeit achten. Das bedeutet, dass Sie in der Zeit des Krankengeldbezuges immer wieder eine neue Krankschreibung Ihres Arztes brauchen, die dann für ein paar Wochen gilt. Sobald die Krankschreibung abgelaufen ist, muss Ihr Arzt Ihre Arbeitsunfähigkeit erneut feststellen und Ihnen eine neue Krankschreibung ausstellen.

Achtung:

Können Sie Ihre Arbeitsunfähigkeit auch nur einen Tag nicht nachweisen, haben Sie kein Anrecht mehr auf Krankengeld. Eine Rückdatierung der Krankschreibung ist nicht möglich, da es immer auf den Tag der Feststellung ankommt.

Warum die Krankenkasse nicht zahlt

Zahlt Ihre Krankenkasse aber trotz der gesetzlichen Voraussetzungen nicht, sollten Sie zunächst einmal die Gründe dafür ausmachen. Oft sind es Formfehler, überschrittene Fristen oder fehlende Unterlagen, die dazu führen, dass Ihre Krankengeldzahlung ausgesetzt wird.

Übrigens gilt:

Im Gegensatz zu den Pflichtleistungen, entscheidet jede Krankenkasse bei sogenannten Satzungsleistungen, also freiwilligen Leistungen oder Zusatz-Leistungen in Eigenregie darüber, welche freiwilligen Leistungen sie in die Satzung aufnimmt und welche nicht.

Gründe warum die Krankenkasse nicht zahlt sind möglicherweise:

  • Ein fehlerhafter Antrag, der formal falsch ausgefüllt wurde.
  • Sie sind länger als 78 Wochen krank. Nach dieser Zeit endet die Lohnersatzleistung durch die Krankenkasse. Hierbei zahlt ihr Arbeitgeber sechs Wochen lang, 72 Wochen dann die Krankenkasse. Im Anschluss daran übernimmt die Arbeitsagentur bis zur 131. Woche 60 Prozent Ihres pauschalierten Nettogehalts.
  • Die Behandlung soll bei einer Stelle erfolgen, die nicht Vertragspartner Ihrer Krankenkasse ist.
  • Kostengünstigere Alternativen sind für Ihre Behandlung möglich.
  • Die Krankenkasse sieht die Behandlung als nicht effektiv an.

Antrag auf Kostenübernahme für eine Leistung durch die Krankenkasse

Bevor Sie überhaupt einen Antrag auf die Übernahme der Kosten für ein Heil- oder Hilfsmittel bei Ihrer Krankenkasse stellen, sollten Sie mit Ihrem behandelnden Arzt zunächst ein paar wichtige Punkte genau besprechen.

Dazu zählen:

  • Der Arzt sollte auf dem Rezept das Heil- oder Hilfsmittel so genau wie möglich beschreiben
  • Er sollte darauf achten, dass die Gesamtverordnungsmengen nicht überschritten werden
  • Es sollte unbedingt abgeklärt werden, welche Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung in Ihrem konkreten Fall für die Verordnung in Betracht kommt

So sind etwa laut Paragraf 33 Sozialgesetzbuch V für ein medizinisches Heil- oder Hilfsmittel folgende Kriterien entscheidend:

  • Das Heil- oder Hilfsmittel muss den Erfolg der Krankenbehandlung sichern,
  • es muss einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine Behinderung ausgleichen,
  • es muss den Grundsätzen der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit entsprechen.

So legen Sie Widerspruch ein

Zunächst einmal gilt Ihr Antrag auch dann als genehmigt, sollte Ihnen Ihre Krankenkasse nicht innerhalb von drei Wochen nach Eingang Ihres Antrags eine schriftliche Ablehnung zum Vorgang senden oder keine schriftliche Begründung, warum die Bearbeitung Ihres Anliegens länger dauert. Nach Paragraf 13 Absatz 3a SGB V können Sie in diesem Fall die von Ihnen beantragte Leistung in Anspruch nehmen. Die Kosten muss Ihre Krankenkasse in jedem Fall erstatten. Die Zeitspanne für die Antwort durch die Krankenkasse verlängert sich auf fünf Wochen, wenn zu Ihrem Fall eine Stellungnahme durch einen Gutachter, etwa vom medizinischen Dienst, angefordert wird.

Widerspruch wenn die Krankenkasse nicht zahlt

Sollte Ihre Krankenkasse Sie darüber informieren, dass sie Ihr Krankengeld oder eine andere Leistung nicht bereit ist zu zahlen, beziehungsweise weiter zu zahlen, können Sie schriftlich dagegen Widerspruch einzulegen. In der Regel haben Sie einen Monat dafür Zeit. Um die Frist für den Widerspruch zu wahren, können sie zunächst auch ein kurzes Schreiben an Ihre Krankenkasse senden, mit dem Vermerk „Widerspruch“ und dem Hinweis, dass Sie eine Begründung nachreichen werden. Bevor Sie aber den Widerspruch einreichen, sollten Sie unbedingt Ihrem behandelnden Arzt mitteilen, dass Sie gegen die Entscheidung der Kasse Widerspruch einlegen.

Es empfiehlt sich den Widerspruch per Einschreiben mit Rückschein zu senden. Nur so können Sie für einen möglichen späteren Rechtsstreit den Nachweis erbringen, dass Ihr Widerspruch bei der Krankenkasse eingegangen ist. Damit sich die Krankenkasse nochmals mit Ihrem Fall auseinandersetzt – ob sie also nicht doch die Kosten der beantragten Leistung übernehmen muss – sollten Sie in Ihrer Begründung auf jeden einzelnen Ablehnungsgrund genau eingehen.

Fällt der Widerspruchsbescheid erneut negativ aus, bleibt Ihnen noch der Gang zum Sozialgericht. Dort müssen Sie die Klage dann innerhalb eines Monats ab Zugang des Bescheids einreichen.

Prüfen, ob ein Anspruch auf Zahlung der Leistung besteht

Sie möchten wissen, ob Sie überhaupt Anspruch auf eine Kostenübernahme für ein Heil- oder Hilfsmittel durch Ihre Krankenkasse haben? Informieren Sie sich dazu generell bevor Sie einen Widerspruch stellen – bei einer entsprechenden Beratungsstelle. Kostenlos informiert etwa die „Unabhängige Patientenberatung Deutschland“ UPD. Auch die Verbraucherzentralen der Bundesländer helfen dabei, eine Lösung für Sie zu finden, warum beispielsweise Leistungen abgelehnt oder das Krankengeld nicht gezahlt wurde. Der Service der Verbraucherzentralen kostet in der Regel allerdings eine Gebühr. Auch über eine Beratungsstelle des Sozialverband Deutschland erhalten Sie Antworten auf Ihre Fragen rund um den Anspruch auf Kostenübernahmen für ein Heil- oder Hilfsmittel durch Ihre Krankenkasse.