Anzeigepflichtverletzung

Bei Abschluss einer PKV besteht für den Kunden den Käufer hinsichtlich der Gesundheitsangaben eine vorvertragliche Anzeigepflicht. Wer sich privat krankenversichern möchte, der ist verpflichtet dem Versicherer gegenüber wahrheitsgemäße Angaben zu seinen gesundheitlichen Verhältnissen zu machen. Geregelt ist das in § 19 VVG Absatz 1 bis 6 (VersicherungsVertragsGesetz). Der Krankenversicherer muss das objektive Risiko bewerten, um einzuschätzen, ob und zu welchen Konditionen (Beitrag / Leistung) er einen Vertrag mit dem Interessenten abschließen kann. Wer dieser Obliegenheit nicht in vollem Umfang nachkommt, der riskiert sich einer Anzeigepflichtverletzung schuldig zu machen.

Ein qualifizierten Vermittler oder Versicherungsberater legt auf das Ausfüllen eines Antrages gerade bei den Gesundheitsfragen besonderen Wert. Er klärt mit Ihnen die Antworten zu den Fragestellungen im Antragsformular. Er zeigt Ihnen zum Beispiel – sofern erforderlich – Wege im Vorfeld zur Klärung von Diagnosen durch Ihr Recht der Einsicht in Ihre Patientenakte.

Erklärung des § 19 VVG in Hinsicht auf Anzeigepflichtverletzung:

§ 19 Absatz 1 Satz 1 VVG

Wortlaut: „Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen.“

Bedeutung: Angehende PKV-Kunden sind verpflichtet dem Versicherer gegenüber alle bekannten Erkrankungen zu nennen, nach denen er in seinem Antragsformular schriftlich fragt. Sollte bei Beschwerden oder Erkrankungen Unklarheit bestehen, dann ist der jeweilige behandelnde Arzt gerne bereit darüber Auskunft zu geben. Das ist Ihr gutes gesetzlich verbrieftes Patientenrecht. Als zukünftiger PKV-Kunde ist es in Ihrem Interesse, dass der PKV-Vertrag in Kenntnis aller Fakten zustande kommt. Nur wenn alle relevanten Informationen vorliegen, wird es gelingen konfliktfrei zu bleiben.

§ 19 Absatz 1 Satz 2 VVG

Wortlaut: „Stellt der Versicherer nach der Vertragserklärung des Versicherungsnehmers, aber vor Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige verpflichtet.“

Bedeutung: Aufgrund von Gesundheitsangaben, insbesondere wenn etwas mit „Ja“ beantwortet wurde, können sich für den Versicherer zusätzliche Fragen ergeben. Hier gilt es besonders sorgfältig zu sein, weil die dann zu machenden Angaben sehr viel detaillierter sind. Das betrifft häufig auch die erfragten Zeiträume.

§ 19 Absatz 2 VVG

Wortlaut: „Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten.“

Bedeutung: Tritt der Versicherer vom Vertrag zurück aufgrund einer Anzeigepflichtverletzung, wird es für den betroffenen PKV-Kunden schwer einen anderen Anbieter zu finden. Bei Antragstellung wird nach Vorversicherungen gefragt und nicht selten auch danach, wer den seither bestehenden Vertag gekündigt hat.

§ 19 Absatz 3 Satz 1 VVG

Wortlaut: „Das Rücktrittsrecht des Versicherers ist ausgeschlossen, wenn der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt hat.“

Bedeutung: Der Krankenversicherer kann nicht vom Vertrag zurücktreten, wenn er dem Kunden den Vorsatz oder die grobe Fahrlässigkeit nicht beweisen kann. Bei Vorsatz geht man davon aus, dass es sich um Absicht handelt. Man wollte dem Versicherer bewusst etwas verheimlichen.

Der Begriff „grobe Fahrlässigkeit“ bedeutet, dass man es an der gebotenen Sorgfalt in hohem Maße hat vermissen lassen. Das trifft beispielsweise zu, wenn man als Fußgänger trotz fließenden Verkehrs einfach die Straße betritt und sie zu überqueren versucht. Unter normalen Umständen würde das wohl niemand tun. Das gebietet allein der gesunde Menschenverstand.

§ 19 Absatz 3 Satz 2 VVG

Wortlaut:„In diesem Fall hat der Versicherer das Recht, den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zu kündigen.“

Bedeutung: Der Versicherer kann zwar nicht zurücktreten, aber er kann den Vertrag dennoch innerhalb von einem Monat beenden.

§ 19 Absatz 4 Satz 1 VVG

Wortlaut:„Das Rücktrittsrecht des Versicherers wegen grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht und sein Kündigungsrecht nach Absatz 3 Satz 2 sind ausgeschlossen, wenn er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte.“

Bedeutung: Kann man als betroffener Kunde dem Versicherer nachweisen, dass er in Kenntnis der verschwiegenen Umstände den Vertrag dennoch angenommen hätte, vielleicht zu anderen Konditionen, also versehen mit einem entsprechenden Risikozuschlag oder auch einem Leistungsausschluss, dann kann er nicht vom Vertrag zurücktreten.

§ 19 Absatz 4 Satz 2 VVG

Wortlaut: „Die anderen Bedingungen werden auf Verlangen des Versicherers rückwirkend, bei einer vom Versicherungsnehmer nicht zu vertretenden Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil.“

Bedeutung: Führt der Versicherer den Vertrag fort, ändert aber die Konditionen, dann geht es hier um den Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung. Der Versicherer ist berechtigt, darüber zu entscheiden, ab wann er den Risikozuschlag verlangt, oder ab wann der Leistungsausschluss gilt.

In den meisten Fällen wird der Versicherer einen Risikozuschlag für das nicht im Antrag angegebene Risiko berechnen. Der Risikozuschlag ist dann häufig rückwirkend ab Versicherungsbeginn zu bezahlen.

§ 19 Absatz 5 Satz 1 VVG

Wortlaut: „Dem Versicherer stehen die Rechte nach den Absätzen 2 bis 4 nur zu, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung hingewiesen hat.“

Bedeutung: Das ist in der Regel erfüllt, denn Krankenversicherer verweisen auf die Folgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung in ihren Antragsformularen. Die meisten Unternehmen aktualisieren ihre Formulare jährlich. Daher ist die Chance, dass sie nicht in rechtskonformer Weise darauf hingewiesen wurden eher gering einzuschätzen.

§ 19 Absatz 5 Satz 2 VVG

Wortlaut: „Die Rechte sind ausgeschlossen, wenn der Versicherer den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannte.“

Bedeutung: Sollten Angaben widersprüchlich sein, indem beispielsweise eine Erkrankung im Antrag nicht genannt ist, aber gleichzeitig mit Antragstellung Untersuchungs- oder Behandlungsberichte eingereicht werden, aus denen sich diese Erkrankung ergibt, dann hatte der Versicherer Kenntnis von der falschen Anzeige im Antrag. In diesem Fall sind seine Rücktrittsrechte ausgeschlossen.

§ 19 Absatz 6 Satz 1 VVG

Wortlaut: „Erhöht sich im Fall des Absatzes 4 Satz 2 durch eine Vertragsänderung die Prämie um mehr als 10 Prozent oder schließt der Versicherer die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, kann der Versicherungsnehmer den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang der Mitteilung des Versicherers ohne Einhaltung einer Frist kündigen.“

Bedeutung: Je nach Annahmepolitik des Krankenversicherers kann es dazu führen, dass der verlangte Risikozuschlag mehr als 10 Prozent des bisherigen Beitrags ausmacht. In diesem Fall kann der betroffene PKV-Kunde den Vertrag mit einer Monatsfrist nach Zugang des entsprechenden Nachtrags zum Versicherungsschein kündigen.

§ 19 Absatz 6 Satz 2 VVG

Wortlaut: „Der Versicherer hat den Versicherungsnehmer in der Mitteilung auf dieses Recht hinzuweisen.“

Bedeutung: Der Krankenversicherer ist gesetzlich dazu verpflichtet, den betroffenen Kunden auf sein Kündigungsrecht hinzuweisen.

Diese Regeln haben durchaus ihren berechtigten Grund. Denn nicht korrekt gemachte Angaben, die einen Versicherer ein mögliches Kostenrisiko falsch einschätzen lassen, könnten auf all die anderen, die im Tarif versichert sind, gravierende Auswirkungen haben. Und diese zu schützen, auch dazu ist ein Versicherer verpflichtet.

Zwar lassen sich manche vorvertraglichen Vorkommnisse heilen. Dennoch, verlassen kann und darf man sich darauf nicht. Am Ende des Tages liegt es in Ihrer eigenen verantwortlichen Hand. Es ist Ihr Schutz, Ihre Police, Ihre Rückversicherung die die im Tarif genannten Leistungen garantiert erbringen wird und dafür unter Einbeziehung von Risiken, die nicht dem im Tarif kalkulierten Durchschnitt entsprechen, einen Mehrbeitrag einen sogenannten Risikoausgleich (RZ) von Ihnen haben möchte.

Denn alle anderen im Tarif versicherten Menschen bezahlen in einem Leistungsfall jede Rechnung mit. Das ist ja ein Grundprinzip einer Versicherung. Viele geben wenig, damit im Leistungsfall derjenige den es betrifft die Geldmittel bekommt, die er alleine nicht hätte aufbringen wollen oder können um den Schaden zu bezahlen.

Ein Arbeitgeber und das Finanzamt beteiligen sich am Beitrag, was den Eigenanteil stark verringert. Mehr dazu lesen Sie bei uns im Blog unter „Bürgerentlastungsgesetz: Steuern sparen mit der Krankenversicherung

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