Gesundheitsfragen der Privaten Krankenversicherung

Einer der wesentlichen Unterschiede zur gesetzlichen Krankenkassen ist die Berechnung der Beiträge in der PKV. Diese erfolgt nicht anhand des Einkommens, sondern anhand der individuellen statistischen Gesundheitsrisiken der Versicherten. Um diese einschätzen zu können, werden zu versichernde Personen einer Gesundheitsprüfung unterzogen, bei der Gesundheitszustand anhand von Gesundheitsfragen erfasst wird. Welche das sind und warum Sie diese unbedingt wahrheitsgemäß beantworten sollten, darüber gibt Ihnen dieser Artikel einen Überblick.

Das Wichtigste zu den PKV-Gesundheitsfragen in Kürze

  • Wer den Wechsel in eine private Krankenversicherung in Erwägung zieht, muss Gesundheitsangaben machen, damit die PKV das individuelle Krankheitsrisiko der Antragsteller einschätzen kann.
  • Die Beantwortung der Gesundheitsfragen während der Beantragung kommen sowohl bei der Entscheidung über die Antragsannahme beim Anbieter als auch bei der Beitragsberechnung zum Tragen.
  • Vorerkrankungen sollten Sie unbedingt wahrheitsgemäß angeben. Anderenfalls kann der Krankenversicherer Ihren Antrag ablehnen oder Ihren Vertrag rückwirkend beenden oder eine Leistung zurücknehmen.
  • Bestimmte Vorerkrankungen können zu einer Ablehnung oder einem Leistungsausschluss in der privaten Krankenversicherung führen. Einige Unternehmen verlangen stattdessen einen Risikozuschlag.

Warum stellt die PKV Gesundheitsfragen?

Die Gesundheitsprüfung und die damit verbundene Abfrage der Vorerkrankungen dienen als Entscheidungsgrundlage für die Ablehnung oder Annahme von Anträgen. Mithilfe der Angaben bewertet die private Krankenversicherung das Krankheitsrisiko für jeden einzelnen Antragsteller. Abhängig davon können Leistungsausschlüsse oder Risikozuschläge festgelegt werden. Dadurch erhöhen sich die monatlichen Beiträge. Je schwerwiegender die Vorerkrankungen sind, desto teurer wird die Versicherung.

Beurteilt eine Gesellschaft das Risiko als zu hoch, kann sie die Antragsannahme verweigern.

In der privaten Krankenversicherung muss das jeweilige Kollektiv (Mitglieder mit gleichem Tarif und gleichen Vorerkrankungen) die anfallenden Kosten statistisch tragen. Daher benötigen die Versicherer vorab genaue Informationen zu den Krankheitsrisiken jedes Einzelnen, um individuelle Versicherungsbeiträge festlegen zu können.

Wie prüft die PKV Gesundheitsfragen?

Die Risiko- oder Gesundheitsprüfung in der PKV erfolgt schriftlich im Rahmen eines Beratungsgesprächs oder per digitalem Fragenkatalog, sofern Sie den Antrag online stellen. Neben persönlichen Daten wie Alter, Geschlecht und Beruf werden Fragen zu Vorerkrankungen, ärztlichen Behandlungen und chronischen Beschwerden gestellt.

Die Fragen nach dem Gesundheitszustand lassen sich ganz einfach mit „Ja“ oder „Nein“ beantworten. Kreuzen Sie „Ja“ an, sind gegebenenfalls ergänzende Angaben erforderlich.

Welche Gesundheitsfragen stellt die private Krankenversicherung vor Vertragsabschluss?

Die Fragenkataloge und die relevanten Zeiträume unterscheiden sich von PKV zu PKV. Einige fragen sehr detailliert und genau, andere sind weniger exakt.

Bei Suchterkrankungen, psychischen Erkrankungen und entsprechenden Behandlungen verlangen die meisten Gesellschaften in der Regel Angaben der letzten zehn Jahre.

Für besonders schwerwiegende oder unheilbare Krankheiten oder Behinderungen gibt es keine Zeitbegrenzung.

Für weniger schwere Erkrankungen gelten meist Zeiträume von drei bis fünf Jahren.

Fast alle Fragebögen der PKV enthalten eine Erkundigung nach „sonstige Krankheit, Gesundheitsstörungen, Unfallfolgen und Beschwerden“. Diese sollten Sie besonders sorgfältig beantworten. Hierbei wird auch nach relevanten Erkrankungen gefragt, die nicht schulmedizinisch behandelt wurden oder werden.

Typisch für die Fragenkataloge der Versicherer sind Fragen zum Beispiel:

  • bestehende Erkrankungen wie chronische Leiden und Allergien,
  • ambulante Behandlungen in den letzten drei Jahren,
  • stationäre Behandlungen während der letzten fünf Jahre,
  • psychische Erkrankungen der vergangenen fünf bis zehn Jahre,
  • aktueller Zustand der Zähne sowie aktuelle und geplante zahnmedizinische Behandlungen,
  • Suchterkrankungen wie Medikamenten-, Alkohol- oder Drogenabhängigkeit,
  • Kur- und Sanatoriumsaufenthalte,
  • bestehende oder frühere Krebserkrankungen,
  • HIV-Infektion,
  • Behinderungen, körperliche Gebrechen, Sterilität, Organfehler, Wehrdienstbeschädigung etc.

Grundsätzlich müssen die Fragen zur Gesundheitsprüfung eindeutig gestellt sein. Des Weiteren muss die private Krankenversicherung Sie darüber informieren, wenn bei bestimmten Gesundheitsfragen detaillierte Antworten gefordert sind.

Medizinische Fachsprache wird für das Beantworten der Gesundheitsfragen nicht erwartet. Es genügt, wenn Sie Ihre Beschwerden „laienhaft“ darstellen können. Dabei sollten Sie jedoch unbedingt auf irreführende Verharmlosungen verzichten. Beispielsweise können Sie ein Asthmaleiden nicht als harmlose Erkältung deklarieren, denn dies kann sich im Nachgang negativ auf den Versicherungsschutz auswirken.

Welche Vorerkrankungen sind bei der PKV-Gesundheitsprüfung anzugeben?

Relevant für die Gesunheitsprüfung sind Erkrankungen wie:

  • vergangene und aktuelle psychotherapeutische Behandlungen,
  • Bandscheibenvorfall innerhalb der letzten drei Jahre,
  • Herz-Kreislauf-Erkrankungen (z. B. Bluthochdruck, Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzkranzgefäßverengungen),
  • Lungenerkrankungen (z. B. Asthma, chronische Bronchitis, Lungenentzündung),
  • Magen-Darm-Erkrankungen (z. B. Magengeschwür, Hepatitis, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa),
  • Harnwegserkrankungen und Geschlechtskrankheiten,
  • Stoffwechselerkrankungen (z. B. Diabetes, Schilddrüsenerkrankungen, stark erhöhte Cholesterinwerte,
  • Bluterkrankungen (z. B. Eisenmangelanämie, Hämophilie),
  • psychische Erkrankungen (z. B. Depression, Angststörungen, Essstörungen, etc.),
  • Erkrankungen des Gehirns und des Nervensystems (z. B. Migräne, Multiple Sklerose),
  • entzündliche Gelenk- und Bindegewebserkrankungen (z. B. Rheuma, Morbus bechterew, chronische Arthritis),
  • Infektionskrankheiten (z. B. HIV, Tuberkulose, Covid-19, Malaria),
  • Krebserkrankungen,
  • Adipositas,
  • Allergien.

Hat eine private Krankenversicherung Ihren Antrag aufgrund einer Vorerkrankung abgelehnt, ist es fast unmöglich, bei einem anderen Anbieter unterzukommen. Grund hierfür ist, dass sich die Gesellschaften im Antragsprozess generell nach einer vorherigen Ablehnung erkundigen. Beantworten Sie eine diesbezügliche Frage wahrheitsgemäß mit ja, führt das in aller Regel automatisch zur Zurückweisung Ihres Antrags.

Gibt es Fragen, die die PKV bei der Gesundheitsprüfung nicht stellen darf?

Im Rahmen der Gesundheitsprüfung darf die private Krankenversicherung alles abfragen, was sie zur Einschätzung Ihres Krankheitsrisikos benötigt. Sie darf jedoch keinesfalls verlangen, dass Sie sich einem Gentest auf erblich bedingte Krankheiten unterziehen.

Gesundheitsfragen bei der Gesundheitsprüfung unbedingt ehrlich und lückenlos beantworten

Bevor eine private Krankenversicherung einen Versicherungsschutz zu einem ganz persönlichen Beitrag anbietet, informiert sie sich über den aktuellen Gesundheitszustand des zukünftigen Versicherten und über eventuelle frühere Erkrankungen. Die Gesundheitsfragen liegen in der Regel dem Versicherungsantrag bei.

Beantworten Sie die PKV Gesundheitsfragen immer ehrlich und verschweigen Sie nichts. Der Grund: Mit dem Abschluss einer privaten Krankenversicherung entbinden Sie in der Regel alle behandelnden Zahnärzte und Ärzte von ihrer Schweigepflicht gegenüber Ihrem privaten Krankenversicherer. Das heißt: Nach Vertragsabschluss kann Ihre PKV den Wahrheitsgehalt Ihrer Angaben jederzeit kontrollieren.

Gesundheitsfragen der Versicherer können manche oder alle der nachfolgenden Teilbereiche betreffen.

Ambulante Heilbehandlung

Der Abfragezeitraum im ambulanten Bereich bezieht sich normalerweise auf drei, maximal fünf Jahre. Er betrifft Behandlungen und Untersuchungen bei niedergelassenen Ärzten oder anderen Behandlern. Manchmal wird auch nach regelmäßiger Einnahme von Medikamenten gefragt.

Solche Fragen werden gestellt:

  • Haben Behandlungen oder Untersuchungen bei Ärzten und anderen Heilbehandlern stattgefunden? Dazu zählen nicht nur Allgemeinmediziner, sondern auch Fachärzte und Heilpraktiker. In manchen Fällen wird sogar hier nach dem Zahnarzt gefragt.
  • Bestehen oder bestanden Krankheiten, Beschwerden Unfallfolgen in folgenden Bereichen? Hier wird gezielt nach Organen (z. B. Atmungsorgane, etc.) oder Systemen (z. B. Herz- Kreislaufsystem, etc.) gefragt.

Stationäre Heilbehandlung

Der stationäre Bereich bezieht sich in der Regel auf die letzten fünf bis maximal zehn Jahre und betrifft Operationen und Krankenhausaufenthalte.

Solche Fragen werden gestellt:

Haben in den letzten 5 Jahren Krankenhausaufenthalte oder Operationen stattgefunden?
Das betrifft auch ambulante Operationen, oder Reha-Maßnahmen.

Zahnärztliche Heilbehandlung

Hier wird nach dem Gebisszustand, nach fehlenden oder ersetzten Zähnen gefragt. Zusätzlich können Fragen nach kieferorthopädischen Maßnahmen gestellt sein und nach Erkrankungen des Zahnfleisches gefragt werden.

Psychotherapie

Hier geht es in der Regel ebenfalls um einen Zeitraum von fünf oder zehn Jahren.

Weitere Fragen

Dann gibt es noch Fragen, die den Zeitraum sehr viel weiter fassen. Hier wird oft nach „jemals“ gefragt. Das betrifft Angaben zu HIV-Infektion, oder auch Kinderwunschbehandlung, bzw. Suchterkrankung.

Wichtig:

Die schriftlich gestellten Fragen sind immer wahrheitsgemäß und vollständig zu beantworten. Reicht der Platz nicht aus, dann kann ein Beiblatt verwendet werden.

Anhand der Fragen schätzt der Krankenversicherer das Risiko ein. Vorerkrankungen können zu einem PKV-Risikozuschlag führen. Nicht jeder Krankenversicherer schätzt ein Risiko gleich ein und daher gibt es Unterschiede in der Höhe des PKV-Risikozuschlags.

Tipp:

Wer einen Risikozuschlag aufgrund einer Vorerkrankung vereinbart hat, hat Anspruch auf Überprüfung des Risikozuschlages, sofern sich das Bild der Vorerkrankung verändert hat.

Rechtsgrundlage: Herabsetzung der Prämie nach § 41 VVG Gültigkeit: seit dem 1.1.2008 in einer neuen Fassung

PKV Gesundheitsprüfung muss nicht direkt bei Antragstellung erfolgen

Die PKV sind nicht verpflichtet, schon bei der Antragstellung die Angaben zum Gesundheitszustand auf ihren Wahrheitsgehalt hin zu überprüfen. Auch eine ärztliche Untersuchung befreit den Antragsteller nicht von seiner Verpflichtung, alle Gesundheitsfragen wahrheitsgemäß (insbesondere was die Vergangenheit angeht) zu beantworten.

Diese Folgen kann das Verschweigen von wichtigen Angaben haben

In der Regel überprüft der private Krankenversicherer die Gesundheitsangaben im Antrag erst, wenn ein auffälliger Versicherungsfall eingetreten ist. Dann aber wird die Krankengeschichte des mittlerweile Versicherten unter Umständen sehr weit zurückverfolgt. Und wenn bei der PKV Gesundheitsprüfung entdeckt wird, dass im Antragsbogen bei den Gesundheitsfragen Vorerkrankungen verschwiegen wurden, die ggf. sogar für den aktuellen Versicherungsfall relevant sind, erhält der Versicherte ausgerechnet in diesem Fall höchstwahrscheinlich keine Leistungen. Es kann unter Umständen sogar vorkommen, dass die PKV den Versicherungsschutz kündigt.

Empfehlung: Vorerst nur einen Probeantrag bei der PKV einreichen

Wer auch im Hinblick auf seine Vorerkrankungen die Beiträge zur privaten Krankenversicherung vergleichen möchte, reicht am besten vor einem echten Krankenversicherungs-Antrag einen so genannten Probeantrag bei den gewünschten PKV ein.

Das Schöne daran: Ein Probeantrag bindet Sie als Antragsteller nicht, wohl aber die PKV. Und zwar wenn diese aus dem Probeantrag ein verbindliches Angebot macht. Sie können dann frei entscheiden, ob Sie das Angebot annehmen möchten oder nicht.

So einfach stellen Sie einen Probeantrag bei einer PKV:

Streichen Sie im Krankenversicherungsantrag das Wort „Antrag“, ersetzen es durch „Probeantrag“ und reichen den Probeantrag bei der PKV ein.

Im Zusammenhang mit der Prüfung eines Probeantrags muss die jeweilige PKV den Gesundheitszustand sowie besondere Gesundheitsrisiken des Antragstellers einschätzen und – falls erforderlich – entsprechende Risikozuschläge berechnen. Erst danach hat der Probe-Antragssteller die vollständige Klarheit darüber, zu welchem Beitrag ein Tarif zustande kommen kann.

Was kostet mich eine PKV?

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Was passiert, wenn ich Angaben in der Gesundheitsprüfung vergesse?

Haben Sie den Fehler bereits kurz nach der Antragstellung bemerkt, empfiehlt es sich, die Angaben möglichst schnell zu korrigieren. Anderenfalls kann die private Krankenversicherung innerhalb von drei bis fünf Jahren nach Abschluss:

  • vom Vertrag zurücktreten,
  • den Beitrag erhöhen,
  • mit der Erkrankung in Verbindung stehende Leistungen künftig ausschließen,
  • die Vertragskündigung aussprechen.

Für welche Möglichkeit sich die PKV letztlich entscheidet, richtet sich nach der individuellen Situation. Fehlende und nicht korrigierte Angaben sind jedoch immer mit Nachteilen für die versicherte Person verbunden.

Im Einzelfall kann es besser sein, einen neuen Vertrag bei einer anderen Versicherung abzuschließen. Da auf jede Reaktion oder Nichtreaktion unangenehme Konsequenzen folgen können, sollten Sie genau abwägen, welche Lösung die beste für Sie ist.

Länger zurückliegende Diagnosen und Behandlungen geraten leicht in Vergessenheit. Konsultieren Sie daher vor der Gesundheitsprüfung Ihren Hausarzt. Er kann Ihnen einen genauen Überblick über Ihre Krankheitsgeschichte geben und Ihnen damit helfen, teure Fehler zu vermeiden.

Was passiert bei falschen Angaben?

Beantworten Sie die Gesundheitsfragen fehlerhaft oder unvollständig, drohen gravierende Konsequenzen. Hierbei unterscheidet die private Krankenversicherung zwischen einfacher und grober Fahrlässigkeit, vorsätzlichen Falschangaben und arglistiger Täuschung.

Einfache und grobe Fahrlässigkeit

Sofern Sie Ihre private Krankenversicherung bei korrekten Angaben in einen anderen Tarif eingeordnet hätte, findet bei einfacher und grober Fahrlässigkeit eine Vertragsanpassung statt. Der Versicherer kann nachträglich einen Leistungsausschluss aussprechen oder einen Risikozuschlag erheben. Bei einem Leistungsausschluss müssen Sie Erstattungen für nicht übernommene Leistungen zurückzahlen. Zudem gilt der Ausschluss für den betreffenden Krankheitsbereich auch in Zukunft.

Wären Sie bei korrekten Angaben nicht versichert worden, kann Ihnen die Versicherung bei einfacher Fahrlässigkeit innerhalb eines Monats kündigen. Bei grober Fahrlässigkeit darf sie sofort vom Vertrag zurücktreten. In diesem Fall werden gezahlte Beiträge einbehalten und unrechtmäßig beanspruchte Erstattungen zurückgefordert.

Vorsätzliche Falschangabe

Wird eine fehlerhafte Angabe als vorsätzlich (ohne betrügerische Absicht) eingeordnet, kann die private Krankenversicherung bis zu zehn Jahre nach Abschluss vom Versicherungsvertrag zurücktreten. Die Konsequenzen sind die gleichen wie bei grober Fahrlässigkeit.

Arglistige Täuschung

Bei Falschangaben mit betrügerischer Absicht hat die Versicherung ebenfalls ein zehnjähriges Rücktrittsrecht. Überdies kann sie sämtliche bis dahin geleisteten Erstattungen zurückfordern, also auch die, die nicht aufgrund der fehlerhaften Angaben erfolgten.

Die Versicherungsanbieter sind verpflichtet, Sie darauf hinzuweisen, dass das bewusste Weglassen von Angaben sowie Falschangaben einen Ausschluss aus der Versicherung nach sich ziehen kann. Ohne entsprechende Belehrung darf die private Krankenversicherung keine diesbezügliche Kündigung aussprechen (Az.: 2 O 213/12).

Wann verjähren Gesundheitsfragen in der PKV?

Bei der privaten Krankenversicherung gibt es bei Falschangaben zur Gesundheit zwei Fristen. Welche zum Tragen kommt, richtet sich nach der Schwere des Verstoßes. Bei fahrlässiger oder grobfahrlässiger Falschangabe tritt die Verjährung nach fünf Jahren ein.

Wurde die fehlerhafte Angabe vorsätzlich gemacht oder handelt es sich um eine arglistige Täuschung, verjährt sie erst nach zehn Jahren.

Können Risikozuschläge auch wieder aufgehoben oder gemindert werden?

Wenn die Gründe für den Zuschlag weniger gravierend werden oder ganz wegfallen, können Sie von Ihrer Versicherung die Herabsetzung oder Aufhebung dieser zusätzlichen Zahlungen verlangen. Der Versicherer muss dem nachkommen, ist jedoch nicht verpflichtet, aktiv auf Sie zuzugehen.

Natürlich müssen Sie die nachhaltige Verbesserung Ihres Gesundheitszustandes bzw. das Ausheilen von Erkrankungen gegenüber der Versicherung nachweisen, beispielsweise durch einen aktuellen Arztbericht.

Gibt es private Krankenversicherungen, die keine Gesundheitsfragen stellen?

Üblicherweise führen PKV beim Antrag immer eine Gesundheitsprüfung durch. Schließlich möchten sie vorab wissen, ob von potenziellen neuen Mitgliedern ein finanzielles Risiko ausgeht. Zwar gibt es auch Versicherer, die bei einigen Arten privater Krankenzusatzversicherungen auf Gesundheitsfragen verzichten, allerdings sind entsprechende Tarife für gewöhnlich deutlich teurer.

Zudem schließen sie die Kostenübernahme bei bestimmten Erkrankungen von vornherein aus oder es gibt andere Einschränkungen im Leistungsumfang. Auch sind Tarife ohne Gesundheitsprüfung häufig mit längeren Wartezeiten zwischen dem Vertragsabschluss und einer möglichen Inanspruchnahme der Versicherungsleistung verbunden.

Vor Abschluss einer prüfungsfreien Versicherung ist es daher ratsam, die Versicherungsbedingungen und den Leistungskatalog einer eingehenden Prüfung zu unterziehen, um zu wissen, welche Leistungen Sie erwarten können und welche nicht.

Fazit: Vollständige und richtige Antworten schützen vor rechtlichen Auseinandersetzungen

Die Fragen, die private Krankenversicherung im Rahmen der Gesundheitsprüfung stellt, sind nicht selten Gegenstand juristischer Dispute. Viele Antragsteller und Antragstellerinnen sehen sich bei den Antworten vor dem Problem, entweder höhere Beitrage oder eine Aufnahmeverweigerung zu riskieren oder mit den Rechtsfolgen ihrer Falschangaben konfrontiert zu werden.

Auch wenn die Versicherungen die Richtigkeit der Angaben nur selten prüfen, ist es in jedem Fall besser, alle Fragen vollständig und exakt zu beantworten. Mit der Antragstellung entbinden Sie Ihre behandelnden Ärzte und Ärztinnen gegenüber der PKV von der Schweigepflicht. Somit ist es für Ihre private Krankenversicherung ein Leichtes, Falschangaben aufzudecken. Spätestens, wenn der Leistungsfall tatsächlich eintritt, würde die Wahrheit ans Licht kommen.

Befassen Sie sich im Vorfeld der Gesundheitsprüfung eingehend mit Ihrer eigenen Krankheitsgeschichte und recherchieren Sie bei Bedarf nach. Falls nötig, holen Sie Auskünfte bei Ihren Ärzten und Ärztinnen ein, um Krankheitsverläufe zu rekonstruieren und nichts zu vergessen.

Befürchten Sie aufgrund einer Vorerkrankung hohe Risikozuschläge oder eine Ablehnung, haben Sie die Möglichkeit, einen Probeantrag zu stellen und so Auskunft zu erhalten. Idealerweise nehmen Sie eine Beratung in Anspruch oder machen selbst einen Vergleich und starten diese Voranfragen gleich bei verschiedenen Anbietern. Auf diese Weise können Sie leicht und risikofrei ermitteln, welche Beiträge jeweils auf Sie zukommen, und anschließend bei der privaten Krankenversicherung mit dem besten Preis-Leistungs-Verhältnis einen „echten“ Antrag stellen und die Verträge schließen.

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