Gesetzliche Krankenkasse muss teurere Prothese finanzieren

Wenn eine spezielle Prothese gegenüber einer Standardausführung wesentliche Gebrauchsvorteile für den Betroffenen bietet, ist die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) dazu verpflichtet, die Kosten für die teurere Prothese zu übernehmen. Das gilt auch in Fällen einer erheblichen Preisdifferenz, so das Sozialgericht Heilbronn in einem veröffentlichten Urteil vom 16. September 2013. Urteil SG Heilbronn Az S 15 KR 4576_11

Ausgangssituation

Die 24-jährige Klägerin ist seit ihrer Geburt behindert. Ihr fehlen die linke Hand und der linke Unterarm. Zum Ausgleich ihrer Behinderung beantragte sie bei ihrer GKV die Übernahme der Kosten für eine so genannte myoelektrische Unterarmprothese. Eine derartige Prothese wird elektrisch angetrieben und per natürlicher Muskelspannung der Haut gesteuert.

Ihre GKV weigerte sich jedoch, die Kosten in Höhe von rund 45.000 Euro zu übernehmen. Sie war lediglich dazu bereit, ihr eine Prothese zu finanzieren, die rund 29.000 Euro günstiger ist. Bei dieser können ähnlich einer Greifzange nur drei und nicht wie bei der teureren Prothese alle fünf Finger bewegt werden. Weil man sich nicht einigen konnte, landete der Fall vor Gericht. Dort erlitt die GKV eine Niederlage.

Urteilsbegründung

Angesichts der wesentlichen Gebrauchsvorteile der myoelektrischen Prothese sei die Krankenkasse dazu verpflichtet, der Klägerin die Anschaffungskosten für diese teurere Prothese zu finanzieren.

Der Grund: Mit der Spezialprothese könne auch der Daumen bewegt und so z.B. ein Trinkglas sicher benutzt werden. Das würde nicht nur das Alltagsleben der Klägerin deutlich erleichtern, sondern auch ihre rechte Hand entlasten.

Mit der günstigeren, greifzangenähnlichen Prothese seien hingegen Alltagsverrichtungen in nur sehr eingeschränktem Maße möglich. Und das sei angesichts der zur Verfügung stehenden Alternative unzumutbar.

Die Finanzierung der teureren Prothese sei auch wirtschaftlich vertretbar. Denn deren Gebrauchsvorteile seien weder auf spezielle Lebensbereiche beschränkt, noch würden sie allein der Bequemlichkeit dienen.

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