Wahltarife in der GKV

Jahrzehntelang waren gesetzlich Krankenversicherte in ein enges Korsett gezwängt. Bei welcher Kasse sie sich letztlich befanden, diese Frage war qualitativ weitgehend eine rein hypothetische. So etwas wie Wahltarife gab es in der GKV nicht.

Bis zur Öffnung der Betriebs- und Innungskrankenkassen (BKK und IKK) für den uneingeschränkten Publikumsverkehr mit dem allgemeinen Kassenwahlrecht im Jahr 1996 spielte nicht mal der Beitrag eine große Rolle. Die Folge dieser Gesetzesänderung war logischerweise eine Wanderungsbewegung weg von den großen Playern der Branche und vor allem hin zu den kleineren und wendigeren BKK’s. Warum für dieselbe Leistung viel zahlen, wenn es sie anderswo deutlich preiswerter gab? Doch darüber hinaus bot die GKV ganz allgemein auch weiterhin eher trübes Einerlei. Dann kam es zur Revolution.

Gesundheitsreform GKV-Wahltarife

Im Jahr 2004 hieß es per Gesundheitsreform „Vorhang auf für Kooperationstarife mit der PKV“, drei Jahre später, also 2007, mit einer weiteren Gesundheitsreform „Vorhang auf für GKV-Wahltarife“. Allein: Wie jede Systemumwälzung hat auch diese nicht nur bis dato unbekannte Freiheiten gebracht, sondern auch so manchen Schatten – mitunter sogar gravierenden.

Mit der Gesundheitsreform 2007 sollte unter andern in der Gesetzlichen Krankenversicherung mehr Wettbewerb zwischen den Krankenkassen entstehen. Durch die Einführung der Wahltarife entstand für gesetzlich Versicherte ein breiteres Angebot. Die Rechtsgrundlage bildet dabei der § 53 des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V). Vom Gesetzgeber wurden die Krankenkassen verpflichtet bestimmte Wahltarife anzubieten. Darüber hinaus stand es ihnen frei noch weitere Wahltarife bereitzustellen.

Diese Tarif-Auswahl muss jede Krankenkasse anbieten

1. Tarife, die die Teilnahme an besonderen Versorgungsformen ermöglichen, wie die hausarztzentrierte Versorgung oder auch Modellvorhaben.

Hausarztzentriert bedeutet, dass sich der Versicherte freiwillig an seinen Hausarzt bindet, sozusagen als den zentralen Ansprechpartner. Ein Facharzt wird nur nach voriger Überweisung durch den Hausarzt aufgesucht, wobei Augenärzte und Gynäkologen eine Ausnahme bilden und direkt konsultiert werden können. In ihren Satzungen können die Krankenkassen Anreize für die Teilnahme am Hausarztmodell setzen, beispielsweise eine Prämienzahlung oder andere Vergünstigungen.

2. Tarife für die Teilnahme an besonderer ambulanter ärztlicher Versorgung, wie die Integrierte Versorgung und für chronische kranke Patienten die sogenannten Disease-Management-Programme.

Besondere Versorgungsformen richten sich vor allem an Patienten mit chronischen Erkrankungen. Durch die Zusammenarbeit von Ärzten mit verschiedenen Fachrichtungen kann die Versorgung des betroffenen Patienten besser koordiniert werden, da sich die einzelnen Behandlungsschritte optimal abstimmen lassen. Bei bestimmten Krankheiten, wie beispielsweise Herzerkrankungen, Krebs oder Knie- und Hüftgelenks-Problematiken ist es möglich durch die sogenannte integrierte Versorgung über Netzwerke von Haus- und Fachärzten sowie Kliniken und Rehabilitationseinrichtungen die Behandlung zu koordinieren. Dadurch werden lange Wartezeiten und Doppeluntersuchungen vermieden.

3. Tarife mit Krankengeldanspruch, beispielsweise für freiwillig Versicherte, die selbständig, freiberuflich, als Künstler oder Publizist tätig sind.

Die Wahltarife mit Krankengeldanspruch gehen über das gesetzliche Krankengeld hinaus, dass ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit gezahlt wird. Versicherte können sich beispielsweise für einen früheren Beginn der Krankengeldzahlung entscheiden oder auch für eine Krankengeldhöhe, die über den gesetzlichen Anspruch hinausgeht.

Die Krankenkassen haben auch die Freiheit weitere Wahltarife anzubieten. Dazu zählen:

• Kostenerstattungstarife – dadurch kann sich der gesetzlich Versicherte wie ein Privatpatient verhalten, da mit dem jeweiligen Leistungserbringer direkt abrechnet und die entstandenen Kosten hinterher bei der Krankenkasse zur Erstattung einreicht werden. Die Krankenkasse kann selbst den Umfang und den prozentual zu übernehmenden Teil der anfallenden Kosten festlegen und darüber hinaus auch den zu zahlenden Beitrag selbst bestimmen.
• Selbstbehalt-Tarife – gesetzlich Versicherte entscheiden sich dazu einen bestimmten Betrag der anfallenden Kosten eines Kalenderjahres selbst zu tragen. Im Gegenzug erhalten sie von der Krankenkasse eine entsprechende Prämie.
• Arzneimittel-Tarife – diese Tarife erstatten die Kosten von Medikamenten, die einer speziellen Therapierichtung zugeordnet werden und nicht im Umfang der Regelversorgung enthalten sind. Diese Art Wahltarif richtet sich speziell an Versicherte, die alternative Heilmethoden, wie beispielsweise die Homöopathie bevorzugen.
• Tarife für Nichtinanspruchnahme – ähnlich wie die Private Krankenversicherung eine Beitragsrückerstattung bei Leistungsfreiheit gewährt, sehen solche Tarife einen verminderten Beitrag vor, wenn außer von turnusmäßigen Vorsorgeuntersuchungen ansonsten keine Leistungen in Anspruch genommen werden.
• Tarife mit vermindertem Leistungsumfang – In diesen Tarifen erhalten Versicherte einen günstigeren Beitrag, dessen Höhe sich nach der Art und dem Umfang der gewählten Leistungsbeschränkung richtet.

Der Abschluss eines der hier genannten Wahltarife ist in der Regel mit einem Beitragsvorteil in Form einer Prämie ausgestattet.

Unterschied Wahltarife und Kooperationstarife

Das sind Wahltarife

• Tarife mit Selbstbehalt. Der Patient zahlt einen klar definierten Teil der Kosten aus dem eigenen Portemonnaie (maximal 20 % des Jahresbeitrages, begrenzt auf 600 Euro p.a., und wird im Gegenzug mit einer Prämie (z.B. Auslandsreisekrankenversicherung) belohnt.
• Tarife mit Kostenerstattung. Der Patient zahlt alle Rechnungen zunächst selbst und stellt diese anschließend seiner Kasse in Rechnung. Diese Tarife sollen u einem höheren Kostenbewusstsein führen. Da nur im Rahmen der GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) erstattet wird, lassen sich mögliche privatärztliche Differenzen mitunter über eine zusätzliche Restkostenabsicherung einer PKV abdecken. Durch die Wahl der Kostenerstattung wird das GKV-Mitglied zum Selbstzahler wie ein PKV Versicherter auch.
• Tarife mit auf 20 % bzw. maximal 600 Euro p.a. Beitragsrückerstattung, wenn gegenüber der Kasse ein Jahr lang keine Leistungen in Anspruch genommen werden. Ausgenommen davon sind Vorsorgeuntersuchungen im Rahmen gesetzlicher Programme und Kinderschutzimpfungen.
• Tarife mit – stark limitierter – Kostenübernahme für apothekenpflichtige, jedoch verschreibungsfreie Medikamente im Rahmen der Pflanzenheilkunde, Homöopathie oder Anthroposophie.
• Krankengeldtarife für Arbeitnehmer oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze (2018: > 103,20 Euro pro Tag).
• Krankentagegeldtarife für bei der Künstlersozialkasse versicherte Künstler und Publizisten ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit.
• Tarife für ein zusätzliches Krankenhaustagegeld.

Nachteile der Wahltarife

Einer der großen Nachteile sind die durch die Entscheidung für einen Wahltarif ausgelösten und darüber hinaus sehr unterschiedlichen Bindefristen. Wer ein solches Angebot seiner Krankenkasse in Anspruch nimmt, darf anschließend in der Regel ein Jahr lang nicht zu einer anderen Kasse wechseln. Bei Selbstbehalt- oder Krankengeldtarifen ist dies sogar für drei Jahre ausgeschlossen. In Zeiten unterschiedlich hoher Zusatzbeiträge über den allgemeinen Beitragssatz hinaus kann das ganz schön happig sein. Oder wenn eine „andere“ Krankenkasse ein neues Bonusprogramm auflegt, das man individuell vielleicht sehr gut brauchen könnte, bei seiner eigenen jedoch verzichten muss.

Doch das ist längst noch nicht alles. Einher mit der prächtig laufenden deutschen Wirtschaftskonjunktur und der immensen Nachfrage nach hochqualifizierten Arbeitskräften quer durch alle Branchen gehen dauerhafte überproportionale Gehaltssprünge. Für so manch einen dieser GKV-Versicherten, aber auch ganz allgemein für viele schon länger freiwillig versicherte Kassenmitglieder könnte ein Wechsel in die private Krankenversicherung höchst attraktiv sein. Nix da, sagt jedoch der GKV Spitzenverband: Vor dem Ablauf der jeweiligen Bindefrist kommt man aus der GKV nicht heraus, sofern ein Wahltarif abgeschlossen worden ist.

Problematik der Bindefristen bei Wahltarifen

Das Bundesversicherungsamt hingegen – Aufsichtsbehörde über nahezu alle Kassen (außer AOK`s = Landesaufsicht) – zeigt mit seinem Rundschreiben vom 3. März 2011 mit dem Aktenzeichen II3 – 5303.1-528/2011 die ungeheure Problematik der Bindefristen:

„(…) ist es unzulässig, einem Pflichtmitglied bei Überschreiten der JAEG (§ 6 Abs. 4 SGB V ) und Abgabe einer Austrittserklärung (§ 190 Abs. 3 SGB V) das Ende der Mitgliedschaft und eine entsprechende Bestätigung mit der Begründung zu verweigern, er sei gemäß § 53 Abs. 8 SGB V bis zum Ende der Mindestbindung an die Kasse gebunden.“ Denn gleichzeitig heißt es fort: „(…) Zuletzt möchten wir der Vollständigkeit halber darauf hinweisen, dass für den Fall, dass keine Austrittserklärung nach § 190 Abs. 3 SGB V abgegeben wird und die Mitgliedschaft als eine freiwillige fortgeführt wird, die Mindestbindung aus dem Wahltarif fort gilt.“

Beim Überschreiten der Pflichtversicherungsgrenze gelten die Bindefristen demnach nicht, für schon länger freiwillig versicherte GKV-Mitglieder aber sehr wohl.

Der PKV-Verband hingegen vertritt die genau gegenteilige Meinung. In keinem Fall soll demnach eine durch einen Wahltarif bedingte Bindungsfrist ein zeitliches Hindernis für den Wechsel in eine private Krankenversicherung darstellen.

Lieber einheitlich als andersartig

Die Mehrzahl der gesetzlich Versicherten steht den individuellen Gestaltungsmöglichkeiten, die die Wahltarife versprechen offenbar skeptisch gegenüber. Während an den Disease-Management-Programmen für chronisch Kranke immerhin rund ein Sechstel der Versicherten teilnehmen, wird das restliche Angebot an Wahltarifen nur von knapp drei Prozent der GKV-Mitglieder genutzt.

Was gesetzlich Versicherte abschreckt ist unklar. Möglicherweise ist es die zum Teil lange Bindungsfrist von bis zu drei Jahren. Gerade für freiwillig Versicherte könnte das ein Hindernis sein, wenn sie aufgrund ihres Status sich auch privat versichern könnten und mit einem Übertritt zur Privaten Krankenversicherung liebäugeln.

Sonderkündigungsrecht

Von der Bindungsfrist unabhängig bleiben Sonderkündigungsrechte erhalten. Sie gelten für besondere Härtefälle oder für die Erhebung oder Erhöhung von Zusatzbeiträgen sowie bei der Reduzierung von Prämienzahlungen.

Bei Wahltarifen mit Krankengeldanspruch besteht kein Sonderkündigungsrecht.

Automatische Verlängerung

Wird der Wahltarif zum Ende der Bindungsfrist nicht schriftlich gekündigt, dann verlängert er sich automatisch um ein weiteres Jahr. Daher sollten sich alle Betroffenen über die Vorteile und die Nachteile, basierend auf ihrer Erfahrung mit einem Wahltarif zum Ende der jeweiligen Bindungsfrist genau abwägen, um den Wahltarif gegebenenfalls rechtzeitig beenden zu können.

Wahltarife: gibt es Alternativen?

Aber es gibt einen Ausweg aus diesem Dilemma für alle GKV-Mitglieder, die mehr wünschen als das übliche Einerlei. Statt eine Wahltarifs können sie eine private Zusatzversicherung mit integrierter Option abschließen – und sich so den späteren Umstieg in eine private Krankenversicherung deutlich vereinfachen. Eine solche Police besteht aus einzelnen Bausteinen – etwa für die ambulante oder die stationäre Versorgung, die Zahnbehandlung oder die Kieferorthopädie oder aber auch alternative Heilmethoden – wobei eines dieser Puzzleteile eine Option enthält, die komplette Zusatzversicherung später in einen Vollversicherungsschutz umzuändern. Und zwar ohne erneute Gesundheitsprüfung.

Dass es diese Alternative zu überaus erschwinglichen Beiträgen gibt, zeigt folgende Beispiel zu zwei unterschiedlichen Eintrittsaltern:

Alte Oldenburger	Tarif EG Basis	monatlicher Beitrag 16,43 €	Eintrittsalter 43 (Zahn)
Barmenia	Tarif EG UTopS	monatlicher Beitrag 26,67 €	Eintrittsalter 37 (stationär)

Mehr solcher Tarife finden Sie hier bei KV-Fux, am besten zusammen mit einem Versicherungsvermittler oder Versicherungsberater.

Es lohnt sich also auch finanziell, über diesen Ausweg aus einem vermeintlichen Dilemma mehr als intensiv nachzudenken.

Wahltarif vs. PKV

Manche Wahltarife versprechen dem Versicherten einen günstigeren Beitrag, der in Form einer Prämie ausgezahlt wird. Gesetzlich zulässig sind bis zu 20 Prozent Nachlass auf den zu zahlenden Beitrag, wobei die Beitragshöhe von der Höhe der Einkünfte abhängig ist.

Um die Vor- und Nachteile transparenter zu machen, haben wir das in einem Beispiel mit folgenden Eckdaten verarbeitet:

• 30 Jahre, selbständig tätig
• freiwillig versichert bei der BIG direkt gesund
• Einkünfte über der Jahresarbeitsentgeltgrenze
• Höchstbeitrag 652,50 EUR monatlich
• interessiert am Wahltarif „BIGselect Selbstbehalt“ mit 1.000 EUR Selbstbehalt
• Prämie 600,00 EUR

Unser Interessent könnte sich auch privat versichern und hat Angebote der SDK und der R+V vorliegen. Beide Vorschläge beinhalten einen Selbstbehalt von 960,00 EUR jährlich.

• SDK: AM31, S1, Z9, PPN zum Beitrag von 490,42 EUR
• R+V: AGIL Premium, PPN zum Beitrag von 483,56 EUR

Durch den Abschluss des Wahltarifs ist unser Interessent 3 Jahre an die GKV gebunden. Er entschließt sich im Anschluss für eine Private Krankenversicherung. Der Beitrag für den jetzt 34-jährigen Interessenten hat sich aufgrund des höheren Eintrittsalters verändert.

• 34 Jahre, selbständig tätig
• SDK: AM31, S1, Z9, PPN zum Beitrag von 524,06 EUR -> Mehrbeitrag: 33,64 EUR monatlich Bei einer angenommenen Lebenserwartung von 80 Jahren bedeutet das einen finanziellen Nachteil durch den späteren Eintritt in die PKV in Höhe von 18.596,28 EUR.
• R+V: AGIL Premium, PPN zum Beitrag von 535,57 EUR -> Mehrbeitrag: 52,01 EUR monatlich Bei einer angenommenen Lebenserwartung von 80 Jahren bedeutet das einen finanziellen Nachteil durch den späteren Eintritt in die PKV in Höhe von 22.468,32 EUR.

(Datenquelle: KV-Lux von KVpro.de GmbH, Freiburg)

Dieser finanzielle Nachteil ergibt sich nur aufgrund des späteren Eintrittsalters, den unser Interessent in Kauf genommen hat, durch den Anreiz der in Aussicht gestellten Prämie in Höhe von 600,00 EUR pro Jahr für die Laufzeit des Wahltarifs. Dabei berücksichtigt ist nicht das vorhandene Risiko der vollen Ausschöpfung des Selbstbehaltes von 1.000 EUR, was zu einem Verlust von weiteren 400,00 EUR pro Jahr führen kann.

Genauso wenig haben wir die unterschiedliche Beitragshöhe zwischen GKV und PKV sowie die Tarifleistungen hier betrachtet. Das Beispiel soll allein der Veranschaulichung dienen, um den Nachteil des kurzfristigen Beitragsvorteils durch eine in Aussicht gestellte Prämie zu verdeutlichen, wenn Versicherte die Wahl zwischen beiden System haben und sich letztlich eher für die PKV interessieren.