Selbstbeteiligung in der Privaten Krankenversicherung

Einen Überblick über die verschiedenen Arten der Selbstbeteiligungen, mehr Informationen dazu wie sich der Selbstbehalt auf den Beitrag auswirkt und Empfehlungen, was Sie dabei beachten sollten, bekommen Sie in diesem Artikel.

Eine Selbstbeteiligung, auch Selbstbehalt genannt, ist nicht nur in der privaten Krankenversicherung (PKV) üblich, auch in gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) zahlen Sie bei verschiedenen Leistungen zu. Allerdings haben Privatversicherte die Möglichkeit, die Höhe der Selbstbeteiligung selbst zu bestimmen.

Das Wichtigste in Kürze:

  • Ein Selbstbehalt reduziert die Versicherungsbeiträge für Versicherte in der privaten Krankenversicherung (PKV).
  • Eine Selbstbeteiligung in der PKV lässt sich prozentual oder absolut vereinbaren, je nachdem in welcher Form sie das Versicherungsunternehmen anbietet.
  • Der Selbstbehalt ist für in der PKV Versicherte per Gesetz auf 5.000 Euro pro Jahr limitiert.

Was bedeutet Selbstbeteiligung in der PKV?

Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenkasse, die die meisten Krankheitskosten direkt mit medizinischen Leistungsbringern verrechnet, geht die PKV vollkommen anders vor: Die private Krankenversicherung erstattet die Krankheitskosten, nachdem ihren Versicherten die Krankenhaus- oder Arztrechnung direkt vom Leistungserbringer gestellt wurde und die Versicherungsnehmer diese bei der PKV eingereicht haben.

Versicherte können mit ihrem Versicherungsunternehmen vereinbaren, dass sie im Krankheitsfall einen Teil der Rechnung selbst tragen – nämlich die sogenannte Selbst- oder Eigenbeteiligung, die auch als Selbstbehalt bezeichnet wird.

Die Versicherer sehen wahlweise einen absoluten oder einen nach oben maximierte prozentuale Selbstbeteiligung vor. Sobald der Maximalbetrag pro Versicherungsjahr erreicht wird, verzichten die Versicherungsunternehmen auf Ihre Kostenbeteiligung und erstatten die darüberhinausgehenden Kosten komplett.

Ein solcher Selbstbehalt ist nicht nur in den meisten privaten Krankenversicherungstarifen üblich – auch die gesetzliche Krankenversicherung arbeitet mit diesem Kostensenkungsinstrument, wie beispielsweise bei Medikamenten, bei Heil- und Hilfsmitteln oder Zahnersatz. Sie haben jedoch in der privaten Krankenversicherung durchaus die Möglichkeit, auch Tarife ohne Selbstbehalt zu wählen – naturgemäß steigt dann jedoch der Versicherungsbeitrag im Vergleich zu den Tarifen mit Eigenbeteiligung.

Wie funktioniert die Leistungsabrechnung in der PKV?

Sind Sie privat krankenversichert, gehen Sie direkt mit medizinischen Leistungserbringern einen Vertrag ein. Dementsprechend rechnet der Leistungsträger auch direkt mit Ihnen ab – Sie erhalten also die Arztrechnung, die Sie anschließend zur Erstattung bei Ihrer PKV einreichen können.

Ausnahme: Bei stationären Aufenthalten können Sie eine Kostenübernahmeerklärung von Ihrer Krankenversicherung ausgestellt bekommen, sodass die Verrechnung direkt erfolgen kann.

Welche Art von Selbstbehalt gibt es?

Die gängigsten Varianten sind der absolute und der prozentuale Selbstbehalt. Doch es gibt einen weiteren Aspekt zu beachten, nämlich die Frage, ob die Selbstbeteiligung modular vereinbart wird. In diesem Fall wird in einem bestimmten Bereich, also Zahn, ambulant oder stationär, eine Selbstbeteiligung von den zu erstattenden Leistungen abgezogen – in den anderen Bereichen erhalten Sie den kompletten Rechnungsbetrag überwiesen.

Der absolute Selbstbehalt

Die am meisten verbreitete Form einer Selbstbeteiligung in der PKV ist der Abzug eines fest vereinbarten Betrages – und das unabhängig davon, welche Rechnungen für eine ärztliche oder anderweitige medizinische Leistung Sie einreichen.

Beispiel: jährliche Selbstbeteiligung 300 Euro gültig für alle Bereiche

Sie gehen Anfang des Jahres zum Arzt und erhalten eine Rechnung über 350 Euro. Diese bezahlen Sie selbst und reichen Sie im Anschluss bei der PKV ein. Daraufhin erhalten Sie zwar nur 50 Euro erstattet – können aber alle weiteren relevanten Krankheitskosten dieses Jahres zu 100 Prozent abrechnen.

Beispiel: jährliche Selbstbeteiligung 300 Euro gültig für den Zahnbereich

Haben Sie in o. g. Beispiel einen Allgemeinarzt in Anspruch genommen, erhalten Sie die kompletten 350 Euro erstattet – die Selbstbeteiligung greift nämlich nur bei Behandlungen durch den Zahnarzt oder ähnliche Leistungen in diesem Bereich.

Beispiel: jährliche Selbstbeteiligung 300 Euro gültig für den ambulanten Bereich

Haben Sie in o. g. Beispiel verschiedene Rechnungen Leistungen in Anspruch genommen und an die Versicherung übersandt, verändert sich die Abrechnung wie folgt:

  • Rechnung Allgemeinarzt – 200 Euro
  • Erstattung durch PKV – 0 Euro
  • Eigenanteil/Selbstbehalt – 200 Euro
  • Rechnung Medikamente – 50 Euro
  • Erstattung durch PKV – 0 Euro
  • Eigenanteil/Selbstbehalt – 50 Euro
  • Rechnung Zahnarzt – 300 Euro
  • Erstattung durch PKV – 300 Euro
  • Eigenanteil/Selbstbehalt – 0 Euro

Der modulare Selbstbehalt kann also – unabhängig von seiner Ausgestaltung – einige Vorteile mit sich bringen.

Der prozentuale Selbstbehalt

Vom prozentualen Selbstbehalt in der Krankenversicherung ist die Rede, wenn von sämtlichen eingereichten Kosten ein bestimmter Prozentsatz abgezogen wird. Dabei kann es sich um zehn, 15 oder auch 25 Prozent handeln, sodass Sie grundsätzlich mit einer Erstattung von 90, 85 oder 75 Prozent rechnen können. Allerdings deckelt die Krankenversicherung die sich so im Laufe des Jahres summierende Selbstbeteiligung. Wird dieser Betrag überschritten, erstattet die Krankenversicherung den gesamten Rechnungsbetrag.

Vor allem für jüngere Versicherte empfiehlt sich diese Variante, die sich ebenfalls auf einzelne Leistungsbereiche begrenzen lässt: Die Selbstbeteiligung wird auf eine Vielzahl von Rechnungen verteilt und ist leichter zu tragen.

Beispiel: Selbstbehalt 10% maximal jedoch 750 Euro jährlich gültig für alle Bereiche

  • Rechnung Allgemeinarzt – 550 Euro
  • Rechnung Zahnarzt – 1.550 Euro
  • Erstattung PKV gesamt – 1.890 Euro
  • Eigenanteil/Selbstbehalt – 210 Euro

Versicherungsnehmer müssten also Rechnungen im Wert von wenigstens 7.500 Euro im Jahr einreichen, um den Maximalbetrag für Ihren Eigenanteil zu erreichen und darüberhinausgehende Kosten zu 100 Prozent erstattet zu bekommen.

Beispiel: Selbstbehalt 10%, maximal jedoch 750 Euro gültig für den Zahnbereich

  • Rechnung Allgemeinarzt – 550 Euro
  • Rechnung Zahnarzt – 1.550 Euro
  • Erstattung PKV – 1.945 Euro
  • Eigenanteil/Selbstbehalt – 155 Euro

In diesem Fall erhalten Sie sämtliche Kosten, die außerhalb des Zahnbereichs anfallen, komplett erstattet. Erst, wenn Sie Zahnarztrechnungen in der Höhe von mehr als 7.500 Euro einreichen, erhalten Sie 100 Prozent der darüber hinaus anfallenden Kosten erstattet.

Wie wird der Selbstbehalt bei Versicherungsbeginn mitten im Jahr berechnet?

Beginnt Ihr privater Krankenversicherungsvertrag während des Jahres, wird der Höchstbeitrag Ihrer Selbstbeteiligung anteilig errechnet.

Beispiel: Beim Versicherungsbeginn 1.7. müssen Sie nur den hälftigen Selbstbehalt aus eigener Tasche bezahlen.

Wie hoch ist die Selbstbeteiligung PKV?

Die Modelle der Krankenversicherer sind sehr vielfältig: Einige Tarife verzichten komplett auf einen Selbstbehalt, andere schöpfen dem vom Gesetzgeber vorgesehenen Höchstbetrag von 5.000 Euro jährlich aus. Diese sogenannten Großschadentarife sind nur sinnvoll, wenn Sie davon ausgehen, weniger Leistungen der PKV in Anspruch zu nehmen und diese im Ernstfall auch selbst bezahlen können.

Wir wirken sich Leitungsgrenzen auf den Selbstbehalt aus?

Grundsätzlich können private Versicherungsunternehmen eine Leistungsgrenze für bestimmte Leistungen festlegen, die nichts mit dem Selbstbehalt zu tun hat.

Sieht der Tarif zum Beispiel eine Erstattung von 60 Prozent für Zahnersatz vor, wird der Selbstbehalt vom anteiligen Erstattungsbetrag einbehalten. Bei einer Rechnung von 1.000 Euro bedeutet das, dass Ihr Erstattungsanspruch auf 600 Euro gekürzt wird, von denen bei einer 10-prozentigen Selbstbeteiligung nochmals 60 Euro einbehalten werden – Sie erhalten also 540 Euro ausgezahlt.

Wie wirkt sich die Selbstbeteiligung auf den PKV-Beitrag aus?

De facto reduziert eine Selbstbeteiligung die Höhe der PKV-Prämie der Versicherten. Bei den Tarifen mit höheren Selbstbeteiligungen können Sie davon ausgehen, dass Ihre PKV-Prämie um den Betrag pro Jahr sinken, den Sie als Selbstbehalt vereinbart haben. Allerdings kommt es immer auf die konkrete Konstellation an, sodass Sie den Beitrag mit und ohne Eigenanteil genau vergleichen sollten.

Was sollte ich bei der Wahl der Selbstbeteiligung beachten?

Die mögliche Beitragsersparnis durch einen Selbstbehalt ist durchaus verlockend, schließlich reduzieren Sie auf diese Weise Ihre monatliche Belastung. Wenn Sie die Vor- und Nachteile einer Selbstbeteiligung für sich abwägen, behalten Sie bitte unbedingt die Leistungsseite im Blick:

  • Was passiert, wenn Sie eine ernsthafte Erkrankung haben und Ihnen entsprechend hohe Arztkosten entstanden sind?
  • Sind Sie finanziell in der Lage, den dann greifenden Selbstbehalt aus eigener Tasche zu tragen – wenn ja, in welcher Höhe?

Ihre Antwort auf diese Frage sollte maßgeblich bei der Auswahl einer für Sie geeigneten Selbstbeteiligung sein.

gerd

Spartipp: Gezielt Rücklagen bilden und Selbstbeteiligung zurücklegen
Sinnvoll ist es, die maximale jährliche Selbstbeteiligung zum Anfang eines Versicherungsjahres separat zurückzulegen. Damit haben Sie wenigstens die Selbstbeteiligung zur Verfügung, denn es sind ja auch eventuelle Erstattungsgrenzen zu beachten. Sollten Sie dann den zurückgelegten Selbstbehalt nicht komplett in Anspruch nehmen, wenn Ihre Rechnungen den Höchstbetrag nicht erreichen, sparen Sie sich auf diese Weise sukzessive einen gewissen Betrag an.

Gerd Güssler

Versicherungsexperte & Geschäftsführer KV-FUX

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Für wen lohnt sich der Selbstbehalt?

Die Vereinbarung einer Selbstbeteiligung wirkt sich grundsätzlich beitragsreduzierend aus, aber abhängig von der Berufsgruppe hat das unterschiedliche Folgen:

Freiberufler und Selbstständige

Freiberufler und Selbstständige müssen die Beiträge zur Krankenversicherung komplett aus eigener Tasche bestreiten, können diese aber nur begrenzt steuerlich geltend machen. Der Höchstbetrag für Sonderausgaben beläuft sich auf 2.800 Euro je Person und Jahr. Übersteigen die tatsächlichen Kosten diese Pauschale, kann nur der Anteil steuerlich geltend gemacht werden, der den Kosten des sogenannten Basistarifs entspricht. Dieser Tarif bildet sowohl den Preis als auch die Leistungen der GKV weitestgehend ab. Es ist also sinnvoll, genau abzuwägen,

  • wie umfangreich Ihre Krankenversicherung leisten sollte
  • wie viel Sie als Selbstbehalt selbst tragen können und
  • wie sich die Höhe der Beiträge steuerlich auswirkt.

Jetzt lesen: Die beste Private Krankenversicherung für Selbstständige

Angestellte

Da Angestellte von ihrem Arbeitgeber einen Arbeitgeberzuschuss in Höhe von 50 Prozent zu den Beiträgen für die private Versicherung erhalten, lohnt sich ein Selbstbehalt nicht immer. Denn sie würden mit einem hohen Selbstbehalt die monatliche PKV-Prämie reduzieren – und damit auch den Arbeitgeberanteil. Dieser ist allerdings begrenzt. Die maximale Höhe des Arbeitgeberzuschuss zur PKV beträgt 384,58 €. Für die Pflegeversicherung beträgt der maximale Arbeitgeberzuschuss 73,77 €.

Der Arbeitgeber beteiligt sich hingegen nicht an den anteiligen Kosten, die die angestellten Versicherten durch den Eigenanteil selbst übernehmen müssten. Also ist es für Angestellte in diesem Fall besser, eine möglichst geringe oder gar keine Selbstbeteiligung zu wählen.

Jetzt lesen: Die beste Private Krankenversicherung für Angestellte

Beamte

Die Beihilfeversicherung der PKV für Beamte sieht generell keine oder nur kleine Selbstbehalte vor. Diese Tarife füllen im Leistungsfall die Lücke zwischen Beihilfeleistungen, die der jeweilige Dienstherr im Krankheits- oder Behandlungsfall erbringt, und tatsächlichen Kosten. Die PKV hat also grundsätzlich nur einen Kostenanteil von 20 bis 50 Prozent zu tragen – und das in der Regel ohne Eigenanteil für die verbeamteten Versicherungsnehmer.

Jetzt lesen: Die beste Private Krankenversicherung für Beamte

Kann ich meine vereinbarte Selbstbeteiligung ändern?

In der privaten Krankenversicherung können Sie die einmal vereinbarte Selbstbeteiligung durchaus nachträglich verändern. Während es bei der Erhöhung der Selbstbeteiligung keine Probleme gibt, da sich das Leistungsrisiko für den Versicherer reduziert, müssen Sie für eine Reduzierung des Selbstbehaltes eine Risiko- bzw. Gesundheitsprüfung durchführen.

Sie beantragen letztendlich eine Leistungsverbesserung, die der Versicherer neu kalkulieren muss. Deswegen wird eine erneute Gesundheitsprüfung durchgeführt, um das Risiko einschätzen zu können. Sollten sich in der Zwischenzeit Krankheiten eingestellt und damit die Voraussetzungen verschlechtert haben, kann die Versicherung einen Risikozuschlag erheben oder den Antrag auf Reduzierung der Selbstbeteiligung ablehnen.

Tarifoptimieirung: Wie kann ich sparen ohne die Selbstbeteiligung zu ändern?

Eine weitere Möglichkeit, die Beiträge der PKV zu optimieren, ist der gesellschaftsinterne Tarifwechsel. Zum Hintergrund: Versicherungsgesellschaften legen regelmäßig neue Tarife auf, um insbesondere für junge, gesunde Neukunden und Neukundinnen interessant zu sein.

Je länger Sie bereits privat krankenversichert sind, desto größer ist die Chance, mit einem solchen Wechsel innerhalb der Versicherungsgesellschaft an Beiträgen zu sparen – und das ohne Abstriche beim Selbstbehalt und beim Leistungsumfang.

Doch auch hier gilt: Sollte sich durch den Tarifwechsel eine Leistungsverbesserung oder Reduzierung der Selbstbeteiligung ergeben, wird eine erneute Gesundheitsprüfung durchgeführt.

Beitragsrückerstattung nicht vergessen

Viele Versicherer bieten diese Möglichkeit an, um Leistungsfreiheit zu belohnen: Nehmen Sie während eines Versicherungsjahres keine Erstattung in Anspruch, können Sie zwischen einem und drei Monatsbeiträgen erstattet bekommen. Einige Gesellschaften erhöhen diesen Anspruch mit jedem leistungsfreien Jahr. Sammeln Sie daher am besten zunächst jede Rechnung, um effektiv abzuwägen, ob die Leistungsabrechnung unter Anrechnung der Selbstbeteiligung oder die Beitragsrückerstattung lukrativer ist. Beachten Sie dabei aber, dass sich eine Beitragsrückerstattung nicht in allen Fällen steuerlich positiv auswirkt.

Wie wirkt sich der Selbstbehalt auf die Steuer aus?

Je höher der Selbstbehalt gewählt wird, desto niedriger werden die Versicherungsbeiträge, die Sie steuerlich geltend machen können. Beachten Sie bitte,

  • dass Sie die Versicherungsbeiträge als Sonderausgaben ansetzen – nicht als Betriebs- oder als Werbungskosten. Nutzen Sie dafür die Anlage Vorsorgeaufwendungen bei Ihrer Einkommensteuer. Verwenden Sie eine Software, steuert diese Sie durch die Berechnung des absetzbaren Betrages. Der bemisst sich an den Beiträgen für den sogenannten Basistarif und ist generell limitiert
  • die Höchstgrenzen für absetzbare Beiträge liegen für Arbeitnehmer sowie Beihilfeberechtigte bei 1.900 Euro pro Jahr, Selbstständige können bis zu 2.800 Euro direkt vom zu versteuernden Einkommen abziehen. Sollte der Beitrag für die Basisversicherung über diesen Betrag hinausgehen, lässt sich der überschießende ebenfalls steuersenkend geltend machen.
  • dass Ihre tatsächlichen Beiträge zur PKV als Selbstständiger oder Selbstständige abhängig von Alter, Leistungsumfang und Gesundheitszustand deutlich oberhalb des Basistarifs liegen können und sich dies nicht steuerlich auswirkt – bei Ihrer Entscheidung bezüglich Selbstbehalt sollten Sie dies im Blick behalten.

Fakt ist: Die Selbstbeteiligung in der privaten Krankenversicherung an sich lässt sich steuerlich überhaupt nicht geltend machen. Allerdings können Sie die für Arztbesuche oder Behandlungen im Krankenhaus anfallenden Kosten steuerlich geltend machen, die Sie selbst bezahlen und die die zumutbare Belastungsgrenze übersteigen. Wo diese Grenze genau liegt, hängt jedoch von mehreren Faktoren, wie dem jährlichen Einkommen, dem Familienstand und der Anzahl Ihrer Kinder ab.

Mit welchem Satz beteiligt sich die PKV an den Krankheitskosten?

Mit welchem Satz sich die PKV allgemein an Kosten beteiligt, hängt vom jeweilig gewählten Tarif ab. Es gibt Krankenversicherungstarife, die sich sowohl in Bezug auf die Höhe des Beitrags als auch die Leistungen an der gesetzlichen Krankenkasse orientieren. Im Gegensatz dazu können Versicherungsnehmer auch einen Tarif wählen, der fast alle Kosten vollständig absichert – abzüglich einer eventuell vereinbarten Selbstbeteiligung natürlich. .

Die Bandbreite ist also enorm, sodass Sie unbedingt die komplexen Tarife bis ins Detail prüfen und vergleichen sollten. Nehmen Sie dafür gerne unsere kostenlose Beratung in Anspruch und holen Sie sich weitere Informationen und Empfehlungen durch unsere Experten und Expertinnen ein, welche Punkte es bei der Wahl der privaten Krankenversicherung noch zu beachten gilt.

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