Kontrahierungszwang in der PKV

Kontrahierungszwang bedeutet grundsätzlich die Pflicht zur Vertragsannahme, das heißt mit einer Person einen Vertrag zu schließen. Diese Verpflichtung zur Vertragsannahme greift in unterschiedlichen Bereichen wie etwa der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), der KFZ-Versicherung oder bei Stromanbietern sowie Apotheken. In bestimmten Fällen aber auch in der privaten Krankenversicherung (PKV). Wann die private Krankenversicherung dazu verpflichtet ist Versicherte aufzunehmen, erfahren Sie im folgenden Artikel.

  • Der Kontrahierungszwang ist die Pflicht zum Abschluss eines Vertrages.
  • Die private Krankenversicherung hat das Recht Verträge abzulehnen und sich ihre Vertragspartner auszusuchen.
  • Allerdings gilt der Kontrahierungszwang in bestimmten Fällen auch für private Krankenversicherungen. So etwa bei der Kindernachversicherung, im Basistarif oder der Beamtenöffnungsaktion.

Was ist der Kontrahierungszwang in der privaten Krankenversicherung (PKV)?

Unter Kontrahierungszwang versteht man also die gesetzliche Verpflichtung zum Abschluss eines Vertrages. Anders als in den gesetzlichen Krankenversicherungen gilt der Kontrahierungszwang oder Abschlusszwang in der privaten Krankenversicherung (PKV) nur eingeschränkt. Denn eigentlich haben private Versicherungsunternehmen Vertragsfreiheit bzw. Abschlussfreiheit (Privatautonomie), das heißt sie kann sich aussuchen mit welchem Partner sie einen Vertrag schließt und wann sie die Annahme verweigert. In manchen Fällen ist die private Krankenversicherung allerdings zur Vertragsannahme bestimmter Personen verpflichtet.

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Kontrahierungszwang meint die Verpflichtung zum Vertragsabschluss. In der PKV gilt dies dort wo der Gesetzgeber und Versicherer dies definiert haben, zum Beispiel für Kinder oder Beamte. Meist stehen dann dafür nicht alle Tarife zur Verfügung. Es lohnt sich daher seine eigne Patientenakte (§630g BGB) vorab genau auf Diagnosen zu prüfen, die so nicht mehr gültig sind.
Eine Aufnahme mit Risikozuschlag, den man ca. alle zwei Jahre neu überprüfen kann, ist auf Sicht meist wertvoller.

Gerd Güssler

Geschäftsführer und Versicherungsexperte

Warum gibt es den Kontrahierungszwang in der PKV?

Da es in Deutschland die Versicherungspflicht in Bezug auf die Krankenversicherung gibt, gilt der Kontrahierungszwang auch für die private Versicherung in bestimmten Fällen.

Das bedeutet auch, dass die PKV einen Vertrag nicht einfach kündigen kann, wenn ein Versicherungsnehmer seine Beiträge nicht mehr zahlen kann.

Der Kontrahierungszwang der privaten Krankenversicherung ist in Paragraph 193 Absatz 5 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) und Paragraph 12 Absatz 1b des Gesetzes über die Beaufsichtigung von Versicherungsunternehmen (VAG) geregelt. Man spricht hierbei vom unmittelbaren Kontrahierungszwang.

Unmittelbarer vs. mittelbarer Kontrahierungszwang

Es gibt zwei Arten des Kontrahierungszwanges, also der Pflicht zur Annahme eines Vertrages: den mittelbaren sowie den unmittelbaren Kontrahierungszwang. Diese unterscheiden sich wie folgt:

Unmittelbarer Kontrahierungszwang: Derunmittelbarere Kontrahierungszwang bedeutet, dass ein Vertrag gesetzlich vorgeschrieben nicht abgelehnt werden darf (z.B. Versicherungen wie KFZ-Versicherung, gesetzliche Krankenkasse (GKV) oder Apotheken)

Mittelbarer Kontrahierungszwang: Wenn ein mittelbarer Kontrahierungszwang vorliegt, haben Verbraucher keine andere Wahl als diesen Vertragspartner zu wählen, da dieser ein Monopol besitzt. (z.B. GEMA)

Wann besteht Kontrahierungszwang in der privaten Krankenversicherung?

Im Grunde kann jede private Krankenversicherung selbst entscheiden, ob sie Mitglieder aufnimmt oder ablehnt. Es gibt jedoch Fälle, in denen die eine Ausnahme von ihren Annahmerichtlinien machen und Versicherungsnehmer aufnehmen muss.

In diesen Fällen besteht ein Kontrahierungszwang für Verträge:

Kindernachversicherung: Kontrahierungszwang von Neugeborenen

Ein Kontrahierungszwang gilt etwa für den Versicherungsschutz von Neugeborenen, wenn Elternteil privat versichert ist. Das Kind kann dann ohne Gesundheitsprüfung versichert, wenn die tariflichen Leistungen nicht über die des privat versicherten Elternteils hinausgehen. Der Versicherungsschutz beginnt ohne Wartezeiten ab Geburt des Kindes, sofern die Anmeldung innerhalb von zwei Monaten nach der Geburt nachweislich erfolgt.

Erfolgt die Anmeldung dagegen später (oder falls Sie die Kinder bei einem anderen Unternehmen versichern möchten), dann wird eine Gesundheitsprüfung nötig. Die Fristen sind deshalb von besonderer Bedeutung; Insbesondere dann, wenn das Kind leider mit einer Erkrankung geboren wurde.

Wann besteht der Kontrahierungszwang für Neugeborene?

  • Ein Elternteil ist seit 3 Monaten privat versichert
  • Antrag wird mindestens zwei Monate nach Geburt des Kindes rückwirkend gestellt

Öffnungsaktion: Kontrahierungszwang für Beamte

Für Beamte und Beamtinnen, die erstmalig verbeamtet werden, gilt der Kontrahierungszwang im Rahmen der Öffnungsaktion für Beihilfeberechtigte. Auch für Beamte, die von der gesetzlichen Krankenkasse in die PKV wechseln wollen, besteht ein Abschlusszwang auch im Krankheitsfall. Das bedeutet, die Verträge müssen angenommen werden, egal ob eine Vorerkrankung besteht oder nicht. Der Risikozuschlag darf maximal 30 Prozent betragen.

Die Frist, sich beim Versicherer seiner Wahl anzumelden, beträgt 6 Monate ab dem Termin der erstmaligen Verbeamtung. Wichtig hierbei ist: dieser Kontrahierungszwang kann nur einmalig in Anspruch genommen werden.

Wann besteht Kontrahierungszwang für Beamte?

  • Erstverbeamtung: Antrag bis 6 Monate nach Verbeamtung
  • Wechsel von GKV zu PKV
  • Risikozuschlag von max. 30 Prozent
  • Kontrahierungszwang kann nur einmal in Anspruch genommen werden

Aufnahme in den Basistarif

Seit 2009 müssen die privaten Krankenversicherungen aufgrund der Versicherungspflicht einen Basistarif anbieten. Auch hier besteht ein Kontrahierungspflicht, was bedeutet dass Versicherer eine Ausnahme von ihren Aufnahmerichtlinien machen und Anträge nicht ablehnen dürfen. Es darf auch bei Vorerkrankungen keinen Risikozuschlag geben.

Der Basistarif bietet dabei vergleichbare Leistungen wie die gesetzlichen Krankenkassen, aber keine darüber hinaus. Auch Beitrag orientiert sich an den gesetzlichen Krankenkassen. Er ist so hoch wie der Höchstbeitrag der Gesetzlichen.

Vor Abschluss wird aber dennoch eine Gesundheitsprüfung durchgeführt. Denn auch Versicherte im Basistarif haben ein Tarifwechselrecht. Das bedeutet, dass sie im Unternehmen den Tarif wechseln können. Hier können dann bei Vorerkrankungen Risikozuschläge erhoben werden.

Rückkehr in die private Krankenversicherung

Auch für Personen, die schon einmal privat versichert waren, gilt seit 2007 mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV WSG) ein Abschlusszwang. Ehemalige Mitglieder der PKV haben das Recht auf erneute Vertragsannahme und müssen von ihren ursprünglichen privaten Versicherungen wieder aufgenommen werden.

Wann darf die PKV Anträge ablehnen?

Private Krankenversicherungen haben das Recht die Richtlinien zur Aufnahme von Mitgliedern selbst festzulegen und zu entscheiden, wer sich im Unternehmen versichern darf und wer nicht. Zur Absicherung des Versicherungskollektivs wird beispielsweise der Gesundheitszustand und die finanzielle Situation der Antragsteller und Antragstellerinnen abgefragt.

Was wird bei Vertragsabschluss zur Abschwächung von Risiken in der PKV abgefragt?

  1. Gesundheitszustand in der Gesundheitsprüfung
  2. Zahlungsfähigkeit in der Bonitätsprüfung

Ausnahme von Aufnahmerichtlinien in der PKV: Versicherung mit Vorerkrankungen

Den privaten Versicherungen stehen verschiedene Mechanismen zur Verfügung, um Menschen mit Vorerkrankungen aufnehmen zu können, obwohl ihre Richtlinien zur Annahme dies eigentlich untersagen.

  1. Risikozuschlag:

Ein Risikozuschlag ist ein Zuschlag zum Beitrag, der das erhöhte Risiko von Menschen mit Vorerkrankungen auffängt. Für welche Vorerkrankungen genau Zuschläge erhoben werden und wie hoch der Risikozuschlag ist, darf das jeweilige Unternehmen auf Grundlage der Risikoberechnung ihrer Tarife selbst festlegen.

  1. Leistungsausschluss:

Auch ein Leistungsausschluss für bestimmte Krankheiten ist möglich, um sich auch mit Vorerkrankung privat versichern zu können. Allerdings empfiehlt sich diese Vorgehensweise nicht, da den Versicherten dann im Krankheitsfall sehr hohe Kosten entstehen können.

Können auch die gesetzlichen Krankenkassen einen Vertrag ablehnen?

Auch die gesetzliche Krankenkasse kann die Aufnahme von Mitgliedern verweigern. In diesen Fällen kann die GKV den Antrag ablehnen:

  • wenn Antragsteller älter als 55 Jahre
  • bei bestimmten Vorversicherungszeiten

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